Итак, мы приступаем к завершающей стадии нашего обучения – к вопросам контроля диабета. Вы уже знаете очень много, наш дорогой читатель: вам известны функции поджелудочной железы, вы понимаете характер своего заболевания, вы изучили все, что положено, об инсулинах, сахароснижающих препаратах и методиках их применения, вы ознакомились с понятием диеты, со свойствами продуктов, витаминов и минеральных веществ, вам ведомы опасности, подстерегающие диабетика, – кетоацидоз, гипогликемия, хронические осложнения. Итак, теперь мы можем поговорить о контроле.

Но разве мы не говорили о нем прежде? Конечно, говорили начиная с пятой главы. Когда мы рассказывали про антидиабетические препараты и способы их применения, про питание и режим, про острые и хронические осложнения, мы всюду касались вопросов, как использовать те или иные лекарства и продукты, что и когда нужно есть, как справляться с ситуацией слишком высоких или слишком низких сахаров, как уберечь свои глаза, ноги, почки и сердце.

Лечение и контроль диабета являются единым и неразрывным комплексом мер, направленных на поддержание вашего организма в нормальном состоянии, насколько это возможно в условиях полной или частичной инсулинной недостаточности. Лечение и контроль прежде всего означают, что вы помогаете своей поджелудочной железе или трудитесь вместо нее, стараясь поддержать сахар в крови на том же уровне, что у здорового человека. Когда это удается, ваш диабет считается скомпенсированным. Лечение и контроль диабета включают различные процедуры и анализы, одни из которых вы должны делать ежедневно, другие – раз в два-три дня или раз в неделю (но самостоятельно), а третьи совершаются раз в шесть месяцев, в поликлинике или больнице.

Теперь, когда вы добрались до главы 13, вы готовы к восприятию совершенно конкретных и практических вещей: ч т о контролировать и к а к контролировать. Иными словами, мы можем поговорить о различных анализах, о планировании физических нагрузок и тому подобных материях. Но прежде давайте вспомним, что говорилось в главе пятой о параметрах контроля диабета.

1. Контроль за признаками надвигающегося состояния гипер– и гипогликемии. Это главный момент, так как гипер– и гипогликемия грозят диабетику большими неприятностями. В случае гипергликемии они наступают сравнительно медленно (часы или дни), а при гипогликемии – очень быстро (минуты).

2. Контроль уровня глюкозы в крови путем проведения анализов с помощью полосок или глюкометра.

Следовательно, вы должны знать, какие существуют полоски и глюкометры и как ими пользоваться. Нелишней будет и информация о том, как осуществляется анализ крови на сахар в лабораториях поликлиник и больниц.

3. Контроль наличия ацетона в моче путем проведения анализов с помощью полосок.

4. Контроль за давлением крови, осуществляемый с помощью тонометра – прибора для измерения артериального давления.

5. Контроль за весом.

6. Контроль за физическими нагрузками.

Это очень важный и непростой вопрос; теперь, когда вы представляете действие инсулина и сахароснижающих препаратов, а также роль питания, мы можем его рассмотреть и дать вам некоторые рекомендации.

7. Контроль за уровнем гликированного гемоглобина. Анализ показывает степень компенсации диабета за два последних месяца.

8. Контроль холестерина и его фракций и другие сложные анализы, которые нельзя осуществить в домашних условиях.

Мы ознакомимся с этими анализами и поясним их смысл, а сейчас напомним, что

КОНТРОЛЬ ДИАБЕТА ЯВЛЯЕТСЯ ПРЕЖДЕ ВСЕГО САМОКОНТРОЛЕМ.

Если вы осуществляете контроль, у вас, разумеется, должны существовать результаты контроля – в виде записей и цифр. Значит, вам необходимо вести дневник, что всегда рекомендуется диабетикам, особенно тем, кто получает инсулин. Удобнее всего вести дневник на компьютере, так как компьютер позволяет сочетать и использовать всевозможные формы дневника, пополнять данные, строить таблицы и так далее. Но личный компьютер доступен не всем, поэтому мы ограничимся традиционным дневником, который можно вести в тетради, а лучше в большой конторской книге.

Что же мы будем в нем отмечать? Как минимум четыре группы сведений.

1. Дату, наименование и дозу препарата, суточные показатели уровня глюкозы в крови, количество съеденных хлебных единиц (с их раскладкой по приемам пищи), вес и «внештатные» ситуации – вроде признаков гипогликемии и причин, вызвавших ее. Это очень важная группа сведений; она позволяет вашему врачу выработать рекомендации насчет дозы инсулина, режима и состава питания, влияния на ваш организм тех или иных продуктов и физических нагрузок. Без этих сведений вы и ваш врач, как без глаз и без рук.

2. Информация о приеме препаратов, предохраняющих от осложнений и рекомендованных вам врачом: что принимали, когда принимали, какую дозу и по какой схеме. Без этих сведений вы запутаетесь; ведь вам надо принимать дважды в год (а то и чаще) множество поддерживающих лекарств: витаминные комплексы, инъекции витаминов, трентал, глазные капли, настои трав, возможно, какие-то сердечные или противоастматические препараты, или лекарства, стабилизирующие давление. С помощью записей второй группы вы будете знать, когда наступил срок для приема того или иного лекарства.

3. Результаты сложных анализов и исследований, проведенных в больнице и поликлинике, например, ваши кардиограммы, клинический или биохимический анализ крови и так далее. Не во всех случаях такие анализы выдаются вам на руки (например, в больнице все подшивается в вашу медкарту), но вы можете попросить, чтобы вам выдали анализ на день-два, чтобы снять с него копию на ксероксе. Эти копии вложите в свой дневник.

4. Сведения о пребывании в больницах: когда и где были, какие лечебные процедуры и анализы вам делали, каковы результаты и рекомендации врачей. Сюда же можно добавить ксерокопию справки, которую вы получите в больнице. Разумеется, полезно записать все нужные адреса и телефоны больниц, аптек, магазинов, медицинских фирм и так далее.

Сведения третьей и четвертой групп очень помогут вашему врачу, когда вы поступите в больницу или посетите поликлинику. Если вы живете в большом городе, где эндокринологические отделения есть в нескольких больницах, то можете попасть в то или иное из них, особенно при срочной госпитализации. Чтобы всякий раз вас не начинали лечить заново, врачу полезно ознакомиться, кто, где и как лечил вас прежде.

После этих предварительных замечаний дадим стандартные формы дневника для записи сведений первой и второй групп (см. таблицы 13.1 и 13.2).

В представленном дневнике приведены подлинные данные одного из пациентов. Дозы инсулина отмечаются по времени (можно не записывать их ежедневно, если доза не меняется). Сахар в крови измерялся натощак, в восемь часов утра, а затем – в двенадцать, шестнадцать и двадцать часов, через два часа после завтрака, обеда и ужина (естественно, каждый больной записывает здесь свое время, соответствующее подъему и приемам пищи). С помощью дневниковых записей можно судить о дозе введенного инсулина и предыдущем приеме пищи, а также об уровне сахара перед очередным приемом пищи и в случае неприятностей принять своевременные меры (съесть больше или меньше углеводов). Если нет изменений в питании и уровне физической нагрузки, нет заболеваний и самочувствие хорошее, можно не замерять сахар четыре раза в день, а делать лишь выборочные анализы. Равным образом можно не записывать количество ХЕ на каждый прием пищи, а давать суммарную величину за день. В последнюю графу заносятся особые ситуации: гипогликемия, появление ацетона, прием алкоголя и т. д. Здесь можно отмечать результаты сложных анализов, например гликированный гемоглобин (HbA1 = 8,1%).

Различия между двумя формами дневников сразу бросаются в глаза. При ИНСД, как отмечалось раньше, важно контролировать не количество хлебных единиц, а калорийность пищи, ограничивать животные жиры и потребление продуктов, богатых холестерином. Поэтому дневник для больного диабетом II типа включает такие параметры, как вес, калорийность и АД (артериальное давление). Сахар в крови необходимо измерять тогда, когда нет хорошей компенсации, при изменении схемы лечения. Когда компенсация достигнута, можно пользоваться полосками для определения сахара в моче (если тест-полоска не изменяет цвет, то сахар в крови меньше 10 ммоль/л).

Основой контроля диабета являются простые анализы, которые вы можете регулярно проводить в домашних условиях, определяя концентрацию глюкозы в крови или моче. По технике, то есть по тем приемам, которые вам необходимо освоить, чтобы получить результат, это действительно простые анализы. А по сути?

Тут можно задаться вопросом, как мы вообще проводим количественный анализ, определяя концентрацию конкретного вещества в смеси нескольких соединений. Например, воздух – смесь газов; как определить, сколько в нем кислорода и сколько азота? Например, железная руда – смесь окислов и солей железа, и в ней присутствуют FeO, FeS и еще что-то; как определить, сколько в руде железа? Например, наша кровь: это жидкость очень сложного состава, включающая плазму, красные кровяные тельца (эритроциты), белые кровяные тельца (лимфоциты и лейкоциты), а также глюкозу, кислород, холестерин и множество иных веществ, которые кровь доставляет к нашим органам; как же определить, сколько в крови глюкозы?

Несмотря на различие методов и исследуемых объектов, количественный анализ осуществляется двумя основными способами: или химическим, или спектральным. Химический метод более традиционен, его разработали в старину, применяли в восемнадцатом и девятнадцатом столетиях и применяют до сих пор. Спектральный метод – детище двадцатого века.

Химический метод предполагает создание реактивов, чувствительных к определенному химическому соединению, и методик анализов, то есть приготовления пробы исследуемого вещества, использования реактивов и оценки результатов произошедших химических реакций. Возможно, следует поместить пробу в большой сосуд, добавить строго отмеренные дозы реактивов из той, другой и еще из третьей пробирки, нагреть (в вытяжном шкафу, иначе задохнешься от испарений), потом плеснуть пять с половиной миллилитров серной кислоты или окиси меди, охладить, профильтровать, выпарить до сухого остатка, а остаток взвесить на весах – и тогда мы получим искомое, поделив вес остатка на вес исходной пробы. Сложно, не так ли? Однако вспомним, что мы все-таки живем в двадцатом первом веке, и современная химия умеет делать многое без алхимической кухни. Да и в старину знали совсем простые и надежные способы анализов, хотя бы с лакмусовой бумажкой: опустите ее в раствор, и, если она окрасится в красный цвет, значит, раствор кислотный, а если в синий – щелочной. По интенсивности окраски можно судить о концентрации кислоты или щелочи – правда, очень приблизительно.

Спектральный метод гораздо совершеннее: достаточно сжечь щепотку вещества или получить его спектр каким-нибудь иным способом, и по интенсивности спектральных линий мы можем количественно оценить концентрацию того или иного компонента смеси. Напомним, что каждый компонент, каждое индивидуальное химическое соединение или элемент обладают своим характерным спектром, по которому можно их узнать и определить их содержание в сложном растворе, в смеси газов или в твердом веществе. Имеется великое множество приборов, работающих по спектральному или дифракционному принципу и позволяющих выполнить количественный анализ неорганических и органических веществ. Есть оптические, инфракрасные и рентгеновские спектрометры, есть дифрактометры и квантометры, есть месбауэровские и масс-спектрометры, и так далее, и тому подобное. Одни – величиной с чемоданчик, другие – размером с автобус, но оба эти варианта, как и все промежуточные, нам не подходят.

Есть, правда, совсем простые устройства, которыми нас осчастливили оптики. Например, экспонометр к фотоаппарату: крохотный приборчик, измеряющий интенсивность падающего света. Экспонометром он называется оттого, что позволяет определить экспозицию съемки, но по принципу действия принадлежит к фотометрам – приборам, измеряющим силу света (фотон – квант света, воспринимаемого нашим зрением электромагнитного излучения). Наверное, вы помните, что световой диапазон включает семь основных цветов, и каждый оттенок цвета характеризуется своей длиной волны (разумеется, речь идет об электромагнитных волнах). Наибольшие длины волн у красного света и его оттенков, затем идут оранжевый, желтый, зеленый, голубой, синий и фиолетовый, самый коротковолновый. Можно создать прибор, совсем несложный и миниатюрный, который будет измерять интенсивность определенного цвета или окрашенной поверхности и сообщать ее нам в виде числа. Раз можно, значит, такой прибор был создан – и даже не один. Такие устройства называют спектрофотометрами и колориметрами (от английского слова «color» – цвет).

Вспомнив немного физику, вернемся к нашей проблеме и рассмотрим принцип «работы» тест-полосок и глюкометров, используемых для контроля диабета. Начнем с полосок. Они пропитаны специальными реактивами, чувствительными в одном случае к глюкозе в крови или в моче, а в другом – к ацетону в моче. В зависимости от концентрации глюкозы или ацетона полоска, если опустить ее в мочу или капнуть на нее кровью, принимает определенный цвет; ее окраску мы сравниваем с цветовой шкалой, нанесенной на футлярчик, в котором хранятся полоски, и таким образом определяем концентрацию сахара или ацетона. Это чисто химический метод анализа по принципу лакмусовой бумажки.

Существуют следующие виды тест-полосок (см. таблицу 13.3):

– для определения уровня глюкозы в крови:

– для определения уровня глюкозы в моче:

– для определения уровня ацетона в моче:

– комбинированные, для определения уровней глюкозы и ацетона в моче.

На последних полосках имеется две чувствительные зоны индикации, для глюкозы и для ацетона. Определение глюкозы основано на ферментативной реакции, определение ацетона – на реакции Легала.

Рассмотрим для примера полоски Диабур-Тест 500 производства немецкой фирмы «Берингер Маннхайм ГмбХ». Картонная упаковка содержит футляр с полосками (50 штук) и инструкцию на русском языке. На боковой части футляра нанесены две цветовые шкалы, используемые для определения сахара в моче при концентрациях меньше 1% и больше 1%.

Для проведения анализа необходимо сделать следующее:

1. Приготовить пробу: тщательно вымыть посуду, набрать в нее свежую мочу, перемешать ее, осторожно вращая и потряхивая сосуд. Использовать для анализа мочу, простоявшую более четырех часов, нельзя.

2. Открыть футляр, достать полоску (не касаясь пальцами зоны индикации), плотно закрыть футляр.

3. Опустить полоску на одну секунды в мочу – так, чтобы зона индикации была смочена.

4. Удалить капли мочи с полоски – для этого провести полоской по краю сосуда с мочой.

5. Подождать две минуты, пока не закончится реакция. В результате зона индикации окрасится в определенный цвет.

6. Сравнить окраску зоны индикации с цветовыми шкалами, определив тем самым концентрацию сахара в моче.

Однако любые полоски, предназначенные для опредения глюкозы в моче или крови, позволяют выполнить анализ только «на глазок», так как цветовых градаций немного, и мы сопоставляем окраску полоски со шкалой зрительно – то есть можем допустить ошибку. Значит, полоски обеспечивают не количественный, а полуколичественный или приблизительный анализ (этого, кстати, достаточно для больных диабетом II типа). Тест-полоски для анализа мочи более дешевы (стоимость одной полоски примерно 0,1 доллара), к тому же каждую можно разрезать вдоль и использовать для двух анализов. Однако с их помощью мы можем проконтролировать только высокие значения глюкозы – ведь сахар попадает в мочу лишь тогда, когда его содержание в крови выше почечного порога. Тест-полоски для анализа крови значительно дороже (стоимость одной полоски примерно 0,4 доллара), зато они позволяют оценить содержание глюкозы в крови во всем диапазоне от низких до высоких сахаров. Для использования этих полосок (так же, как и для анализов с помощью глюкометра) необходимо иметь ланцет, прокалывать палец и выдавливать капельку крови.

Таблица 13.3. Характеристика некоторых тест-полосок

Примечания. 1. Можно также встретить тест-полоски фирм «Байер Диагностикс» (Глюкостикс), «Бетачек» (полоски «Бетачек»), российские Биоскан, Уриглюк, Глюкоурихром-ДвБП-М и другие. 2. Упаковка полосок (50 шт.) для определения глюкозы и ацетона в моче стоит около пяти долларов, а для определения глюкозы в крови – около двадцати долларов.

При использовании глюкометра точность результата анализа тоже не является идеальной, но все-таки ошибок гораздо меньше, чем в случае визуальной оценки изменения цвета тест-полоски. В настоящий момент существует множество глюкометров, выпускаемых различными фирмами в России и за рубежом (таблица 13.4), но большая часть из них устроена по одному и тому же принципу и относится к приборам, которые мы выше назвали колориметрами и спектрофотометрами. Принцип их работы таков: сам глюкометр никакой глюкозы крови не измеряет, а лишь более точно, чем человек, анализирует цвет полоски.

Давайте рассмотрим, что представляет собой простейший глюкометр. Это небольшой приборчик размером с ладонь, помещенный вместе с ланцетом в футляр, который удобно носить с собой. На лицевой стороне прибора находятся три основных элемента: прорезь, в которую нужно ввести тест-полоску; табло или экранчик, на котором индицируются надписи-инструкции и результат анализа; большая кнопка. Где-нибудь сбоку есть еще одна кнопка – для выставления кода партии полосок, переключения прибора в режим русского текста и других вспомогательных функций. Сзади находится крышка отсека с батарейками, которые следует менять примерно раз в год.

Управляться с глюкометром гораздо проще, чем с современным телевизором, но эта процедура все-таки требует определенных навыков. Кроме самого глюкометра с батарейками, в комплект входят инструкция на русском языке, ланцет, устроенный по типу авторучки, – для того, чтобы прокалывать кожу, контрольная полоска и контрольный раствор для тестирования прибора, и полоски для анализов. Без этих полосок ваш глюкометр не сможет ничего определить; следовательно, тест-полоски, как батарейки и иглы для ланцета, являются расходным материалом. Батареек хватает надолго, одной ланцетной иглой можно пользоваться десять-пятнадцать и более раз, а вот одна полоска предназначена только для одного анализа, и эти полоски вам придется регулярно покупать – без них в вашем глюкометре не больше смысла, чем в пустой тарелке без еды. Полоски продаются в цилиндрических баночках-футлярчиках по 25 или 50 штук; к глюкометру каждой фирмы выпускаются свои полоски. Если нет гарантий в свободном приобретении полосок к данному конкретному глюкометру, его не стоит покупать – это будет пустой тратой крупной суммы денег. До настоящего времени в Россию надежно и аккуратно поставляются лишь полоски к глюкометрам фирм «ЛайфСкэн» (корпорация «Джонсон и Джонсон») и «Берингер Маннхайм» (ныне – «Рош Диагностика»).

Отметим, что полоски с нанесенным на них химическим реактивом – деликатное изделие; даже для одной и той же модели глюкометра полоски немного различаются, и поэтому каждую конкретную партию обозначают своим кодовым номером, который указывается на футлярчике с полосками, например КОД 7 или КОД 12. Перед использованием данной партии полосок следует установить на глюкометре нужный код (это очень просто; как именно – сказано в инструкции).

Итак, рассмотрим процедуру анализа крови на сахар с помощью глюкометра, предполагая, что нужный код уже установлен.

1. ПОДГОТОВКА

а) достаете глюкометр из футляра и размещаете его на столе; рядом кладутся ланцет и футлярчик с полосками;

б) пальцы той руки, откуда будет браться кровь, моете с мылом, греете под струей теплой воды, насухо вытираете и несколько раз энергично встряхиваете кистью. Согревание и встряхивание необходимы, чтобы кровь прилила к пальцам; если вы этого не сделаете, вам придется с силой выдавливать из пальца каплю крови. Если руки холодные, вы, быть может, ничего не выдавите;

в) взводите ланцет (как им пользоваться, описано в инструкции к прибору), открываете футлярчик с полосками и достаете одну полоску, не касаясь пальцами зоны индикации (она же – точка теста). Футляр тут же закрываете, чтобы предохранить полоски от воздействия воздуха.

2. АНАЛИЗ

Нажимаете кнопку на глюкометре, и он начинает высвечивать в окошке инструкции на русском языке. В случае простейшего глюкометра One Touch Basic (Ван Тач) фирмы «ЛайфСкэн» последовательность инструкций будет такой:

Дадим вам несколько полезных советов в части обращения с глюкометром.

1. О необходимости нагреть руку и потрясти ею мы уже упоминали. Сделайте это обязательно; если в тот момент, когда полоска уже введена и глюкометр требует УСТАНОВИТЬ ПРОБУ, кровь из пальца у вас не пойдет, вы начнете нервничать. А, собственно, зачем?.. Глюкометр ждет вас целых пять минут; за это время можно согреть пальцы под теплой водой, вытереть их, сделать новый прокол и выдавить необходимую каплю. Вы можете также выключить глюкометр, вытащить полоску, аккуратно отложить ее в сторону и начать все сначала. Так что не спешите и не нервничайте: глюкометр – очень удобный прибор!

2. Не бойтесь прокалывать кожу ручкой-ланцетом, это не больно – гораздо менее чувствительно, чем прокол тем ланцетом, которым пользуется медсестра в поликлинике, когда берет у вас кровь для анализа. Чем сильнее прижмете головку ручки-ланцета к коже, чем глубже получится прокол. Кроме того, ручка-ланцет имеет несколько градаций – соответственно для прокола более тонкой и более толстой кожи.

3. Очень существенный момент – куда колоть. Во-первых, почему в пальцы? Потому, что из ранки на пальце удобнее всего нанести каплю крови на точку теста. Скажем, если кольнуть в колено, то с такой задачей не справится ни один гимнаст. Во-вторых, в какие пальцы колоть? В мизинец, безымянный и средний на левой или правой руке. Можно в указательный и большой, но эти пальцы считаются «рабочими», то есть больше всего заняты в повседневных делах (в них мы держим авторучку, ложку и так далее). В-третьих, куда именно колоть? Понятно, что в кончик пальца, но вот куда именно – сбоку или в мякоть (в подушечку)? Лучше всего колоть слева или справа в зону между подушечкой и ногтем, отступив от края ногтевого ложа на 3—5 мм.

4. Самый важный и ответственный момент – нанесение пробы на точку теста. Точка теста – кружок на тест-полоске диаметром 4 мм, не слишком маленький, но и не слишком большой. И вот на него-то вы должны капнуть каплю крови – хорошую каплю! В инструкции к глюкометру Ван Тач подробно объясняется, к а к о й должна быть эта капля: круглой, выпуклой, блестящей, полностью закрывающей точку теста. Как же этого добиться?

Во-первых, оперируйте с глюкометром при ярком свете, чтобы все хорошо видеть (и, разумеется, в очках – если вы носите очки). Во-вторых, прокалывайте только сухую кожу, на влажной капля расплывется. В-третьих, проколов палец, поднесите его к глюкометру (на сантиметр к точке теста, проколом вниз), а другим пальцем этой же руки коснитесь корпуса глюкометра – это позволит вам надежнее зафиксировать проколотый палец над точкой теста. Только после этого начинайте выдавливать кровь из пальца – так, чтобы капля свисала вниз. Если ваш проколотый палец развернут проколом вбок, свисающей капли не получится – кровь растечется по коже. Повторяем: палец держите проколом вниз и давите! Когда сформируется свисающая капля крови, начинайте двигать палец к точке теста, придерживаясь другим пальцем за корпус глюкометра, – это обеспечит более точное «попадание в яблочко». Коснитесь кончиком капли зоны теста и поднимите руку – капля останется на полоске, в нужном месте. Проделав этот фокус несколько раз, вы убедитесь, что удобнее всего выдавливать кровь из левой боковинки безымянного пальца, «опираясь» мизинцем о корпус глюкометра.

5. Научившись делать анализ себе самому, потренируйтесь на своих домашних. Вы убедитесь, что труднее попасть чужим пальцем в точку теста, чем своим собственным.

Теперь вернемся к теории и уточним, что же, собственно говоря, измеряет глюкометр. В большинстве этих приборов совмещены два аналитических метода: химический и спектральный. В функциональном смысле полоски для глюкометра ничем не отличаются от тест-полосок для определения уровня глюкозы в крови: в том и в другом варианте зоны индикации покрыты реактивом, принимающим определенный цвет в зависимости от концентрации сахара. Но в первом случае изменение цвета оценивает глюкометр-колориметр, а во втором – мы сами, по цветовой шкале на упаковке полосок. Разумеется, глюкометр выполняет такую оценку точнее и вдобавок дает численный результат. В инструкции к глюкометру Ван Тач (One Touch Basic) принцип действия прибора описан так: «После нанесения крови на полоску компоненты последней реагируют с кровью, образуя голубую окраску, интенсивность которой затем считывается и измеряется оптикой глюкометра». Ну вот, теперь вы понимаете, что означает эта фраза.

Коснемся еще нескольких моментов, связанных с глюкометрами фирмы «ЛайфСкэн». Название прибора One Touch Basic можно перевести так: «Одно касание, основная модель». Этот глюкометр «держит» в своей внутренней памяти только один результат предыдущего измерения, так что вам необходимо записывать его показания в дневник. Имеются более совершенные модели One Touch II, One Touch Profile (Ван Тач Профиль) и One Touch Basic Plus (Ван Тач Плюс); эти приборы снабжены памятью, в которой хранятся результаты предыдущих анализов, причем One Touch Profile позволяет вести «электронный» дневник. Приборы исключительно надежны, о чем красноречиво говорят сроки гарантии; к тому же нет никакой необходимости куда-то идти и ставить свой прибор на гарантию; где бы он ни был приобретен, сведения о покупателе будут переданы в российские представительства фирмы (главное находится в Москве), и вскоре вы получите официальное уведомление о том, что ваш прибор поставлен на гарантию, что он будет заменен на новый в случае неполадок и что телефон «горячей линии» в Москве (095) 755-83-53, а в Петербурге (812) 346-75-60. (Здесь мы сообщаем новые номера телефонов московского и петербургского представительств компании «ЛайфСкэн» и, несколько далее, компании «Рош Диагностика»).

Последняя разработка компании «ЛайфСкэн» – миниатюрный глюкометр SmartScan (СмартСкэн) размером в треть ладони, который вместе с ланцетом и полосками можно носить в кармане. Характеристики этого прибора даны в таблице 13.4, однако следует отметить некоторые его важные моменты.

1. Для СмартСкэна необходимы особые полоски – они гораздо меньше размером, чем полоски для глюкометров Ван Тач, и более жесткие по фактуре. Тест-полоска СмартСкэна является электродом.

2. СмартСкэн включается не кнопкой, а тест-полоской, когда ее вводят в приемную щель.

3. Для анализа нужна очень маленькая капля крови.

4. Принцип работы СмартСкэна таков: активная зона на тест-полоске снабжена мембраной, которая отделяет плазму крови; глюкоза, содержащаяся в плазме, вступает в реакцию с химическими компонентами полоски, вызывая слабый электрическкий ток; сила тока измеряется прибором и представляется в виде результата анализа. Так как СмартСкэн измеряет уровень глюкозы в плазме крови, результат на 12—15% выше, чем при использовании Ван Тач и других глюкометров, работающих по принципу колориметра.

Обратимся теперь к приборам компании «Рош Диагностика», которая образовалась в 1997 г. в результате слияния двух известных фирм – «Ф.Хоффманн Ля Рош» и «Берингер Маннхайм». Как и «ЛайфСкэн», эта компания активно работает на российском рынке и выпускает следующие приборы: @GLucotrend и @GLucotrend II (Глюкотренд), Accu-Chek Easy, Accu-Chek Active и Accu-Chek Plus (Аккучек), Accutrend (Аккутренд).

Рассмотрим особенности Глюкотренда:

1. Прибор очень компактен (размером в половину ладони, его можно носить в кармане).

2. Код партии полосок устанавливается исключительно просто – для этого надо ввести в специальный паз крохотную кодовую пластинку, которая находится в футляре с полосками.

3. Ланцет для пробивания кожи имеет 11 градаций.

4. Для анализа требуется очень маленькая капля крови, так как индикаторная зона полоски устроена по капиллярному принципу. Кровь можно наносить на любую часть индикаторной зоны, даже сбоку. Можно вначале нанести кровь на полоску, а потом вставить ее в глюкометр.

Перечисленные выше достоинства сохранены в последней, наиболее совершенной модели «Рош Диагностика» – глюкометре Аккучек Актив (см. рис. 13.1). На лицевой поверхности этого прибора находятся: экран (в верхней части), прорезь для введения полоски (в нижней части), две клавиши, помеченные буквами M и S (под экраном). Порядок действий при анализе таков.

1. Вскрыть упаковку с полосками и кодовой пластинкой; вставить пластинку в прибор.

2. Достать полоску и тут же закрыть упаковку (контейнер, в котором хранятся полоски). Нельзя оставлять контейнер открытым, так как полоски могут испортиться (это общее правило для всех полосок и любых глюкометров).

3. Нажимать клавиши не нужно – как и в случае СмартСкэна, вы вводите полоску в прорезь, и глюкометр включается автоматически. На экране появляется трехзначное число, код упаковки – например «540». Этот код можно сравнить с тем, который указан на контейнере (они должны совпадать), и убедиться, что прибор функционирует правильно и что вы не забыли вставить нужную кодовую пластинку. С одной стороны на тест-полоске изображены две стрелочки – они показывают, в каком направлении вводить полоску в прорезь прибора. Делать это надо аккуратно – полоска гибкая, но прочная и вдвигается в прорезь с небольшим усилием, до щелчка.

4. На экране появляется схематическое мигающее изображение капельки крови, что соответствует команде: «Нанесите пробу – каплю крови – на индикаторную зону полоски». Это нужно сделать в течение двух минут, и здесь имеются две возможности.

5а. Не вытаскивая полоску из прибора, вы наносите на нее (в нужное место) капельку крови. Нужное место – это маленький оранжевый квадратик (активная зона), заполненная рыхлым на взгляд веществом. Желательно коснуться каплей крови центра квадратика, но можно наносить пробу и с края – рыхлый субстрат легко впитывает кровь. Если все сделано правильно, вы услышите звуковой сигнал – знак того, что начинается измерение.

5б. Извлеките полоску из глюкометра, приблизьте ее к пальцу с каплей крови, нанесите кровь и снова вставьте полоску в прибор. На все эти операции у вас есть 20 секунд. За пять секунд до истечения этого срока начнут подаваться звуковые сигналы с интервалом в одну секунду, чтобы вас поторопить.

6. Идет измерение. На экране появляется символ песочных часов. Если вы не вытаскивали полоску из прибора, измерение занимает пять секунд, в противном случае – десять.

7. Следует звуковой сигнал, и на экране появляется результат, который будет записан в память прибора вместе с датой и временем проведения анализа. После того, как использованная полоска будет извлечена из прибора, он автоматически выключится.

Клавиша S на панели прибора позволяет осуществлять различные установочные операции: включить или заблокировать звуковой сигнал, установить дату и время, указать формат их вывода на экран. Клавиша M (Memory) позволяет перейти в режим просмотра памяти («записной книжки»), в которой хранится до двухсот результатов анализа с датами и временем. Просмотр этого массива производится с помощью нажатий клавиши S.

Сообщаем телефоны представительств компании «Рош Диагностика» в Москве: (095) 258-27-90 и в Петербурге: (812) 279-90-28, (812) 279-91-78. Кроме того, по всем вопросам, связанным с глюкометрами этой компании, можно звонить в Москву, в информационный центр «Здоровье под контролем» по телефону: 8-(800)-200-88-99. Звонок бесплатный из любого города и поселка России.

Выше мы рассмотрели приборы двух компаний «Рош Диагностика» и «ЛайфСкэн», так как эти глюкометры наиболее распространены в России. Их розничная стоимость примерно одинакова и колеблется около 100 долларов; стоимость упаковки с 50 тест-полосками составляет 25—30 долларов, и, следовательно, цена одной полоски не меньше 0,5 доллара. Фирмой «Рош Диагностика» выпускается также прибор Аккутренд, который позволяет определять как глюкозу крови (диапазон 1,1—33,3 ммоль/л, время определения – 12 секунд), так и уровень холестерина (диапазон 3,88—7,75 ммоль/л, время определения – 180 секунд). Этот анализатор стоит, разумеется, дороже обычного глюкометра – 175 долларов. Гарантия на приборы «Рош Диагностики» пожизненная, гарантийный срок у «ЛайфСкэн» составляет 5—7 лет, но на самом деле это тоже пожизненная гарантия – если с глюкометром что-то случается, вам его заменяют на более современную модель.

Отечественные глюкометры, насколько нам известно, производятся двумя фирмами: «Биоприбор» (глюкометры Глюкофот БП-М и Глюкохром М) и «Элта» (глюкометр Сателлит). За пять лет, прошедших с момента первого издания «Настольной книги диабетика», Сателлит завоевал в России если не популярность, то несомненную известность – по крайней мере о нем знают многие наши читатели. Кое-кто предпочитает Сателлит зарубежным приборам, так как в эксплуатации он вдвое дешевле, чем изделия «Рош Диагностики» и «ЛайфСкэн». Это большое достоинство Сателлита; кроме того, фирма «Элта» дает теперь пожизненную гарантию на свой прибор – значит, отвечает за его качество. Справки о глюкометре Сателлит можно навести в Москве по телефонам: (095)-490-62-84 и (095)-490-63-97.

Современные глюкометры являются многофункциональными приборами, позволяющими не только определять уровень глюкозы крови, но также вести «электронный» дневник. Это означает, что в памяти прибора размещаются результаты десятков, а в некоторых случаях – сотен измерений, каждое из которых помечено соответствующей датой и временем. Кроме того, анализ можно сопроводить словесным пояснением – например, таким: «натощак», «до завтрака», «после обеда», «ночью» и так далее. В некоторых моделях предусмотрено занесение в память дозы инсулина и времени инъекции, расчет среднего уровня глюкозы за последние 14 дней, вывод информационных сообщений и подача звуковых сигналов. Практически любой глюкометр можно настроить на язык пользователя – русский, английский, немецкий и другие.

Отметим наконец, что все используемые в настоящее время способы определения глюкозы крови требуют прокола кожи и взятия пробы, и по этой причине называются инвазивными (от латинского слова «invasio» – «вторжение»). Во многих странах ведется работа над неинвазивными приборами, и, возможно, в ближайшие годы мы получим прибор, к которому будет достаточно приложить палец.

Взгляните теперь на таблицу 13.4 и ознакомьтесь с глюкометрами различных фирм.

Таблица 13.4. Характеристика некоторых глюкометров

Примечания. 1. Можно также встретить глюкометры следующих фирм: «Берингер Маннхайм» – Reflolux; «Берингер Ингельхейм» – Diascan; «Медисенс» – Exactech, Medisense, Precision; «Бетачек» – Betachek LYNX; «КДК Корпорейшн» (Япония) – GT-1620; «Электроника» (Венгрия) – Gluco Care. 2. Глюкометры Glucometer Elite и Glucocard, представленные в таблице, с точки зрения эксплуатации являются самыми простыми и удобными – эти приборы не имеют ни одной кнопки, включаются введением тест-полоски и обладают другими любопытными особенностями. Например, каждая их тест-полоска упакована отдельно, так что использование одной полоски не оказывает никакого влияния на срок хранения остальных.

Рассмотрим в общих чертах, как определяют концентрацию глюкозы в крови и моче и концентрацию ацетона в моче в лабораторных условиях – то есть в больнице и поликлинике. Эти способы более сложны и точны, чем применяемые в домашних условиях, но их основой также являются специфические химические реакции, иногда со скромной добавкой физических методов.

Определение концентрации глюкозы основано либо на ее восстанавливающих свойствах (методы Хагедорна-Йенсена, Крицелиуса, Фолина-Ву и так далее), либо на свойстве изменять цвет при взаимодействии с определенными реактивами (метод Фрида и Гофльмайера и других – тот же принцип «лакмусовой бумажки», который рассмотрен нами в начале этой главы). В последнем случае для экспрессных анализов нередко применяют индикаторные пластинки или полоски, аналогичные тем, которые используются для глюкометров, например, полоски Декстронал (производства бывшей ГДР) или Декстростикс (английского производства). Процедура анализа такова: на покрытую реактивом часть полоски наносится кровь, затем ее равномерно распределяют в зоне индикации, через минуту смывают водой и оценивают интенсивность окраски – или визуально, по шкале цветности, или с помощью колориметра. Ошибка при визуальной оценке может составлять от 1,6 до 2,2 ммоль/л.

Более совершенные способы анализа реализуются с помощью специальных аппаратов, например Экзана-Г, сочетающего химический и электрохимический методы. Не вдаваясь в физико-химические подробности, отметим, что Экзан-Г позволяет исследовать тридцать образцов в час и измерить глюкозу крови в пределах 0,5—30 ммоль/л с пятипроцентной ошибкой. Значит, если определено значение 10 ммоль/л, сахар находится в пределах 9,5—10,5 ммоль/л. Более точным считается анализатор Бекман, но все же любой метод дает ошибку, и это вполне естественно, ведь абсолютно точных измерительных приборов в принципе не существует. Кроме того, концентрация сахара в крови, взятой из различных частей тела и даже пальцев одной руки, непостоянна; так, в венозной крови содержание глюкозы на 0,3—0,8 ммоль/л отличается от показателей в артериальной и капиллярной. Вот еще одна причина, по которой кровь берут из пальца, – это позволяет унифицировать процесс взятия пробы и получить сопоставимые результаты анализов.

Естественно, нас интересует вопрос, с какой же точностью измеряет сахар в крови глюкометр и насколько его показания совпадают с результатами лабораторных анализов. Эти исследования проводились Михаилом Ахмановым, одним из авторов данной книги, с помощью прибора One Touch Basic. Проверка на повторяемость результатов производилась путем трехкратного измерения уровня глюкозы в течение пяти-шести минут, причем пробы брались из одного и того же пальца. Результаты при этом были таковы (приводим в качестве примера):

15,3 16,4 15,6 – среднее 15,8 плюс-минус 0,6.

16,9 17,3 16,3 – среднее 16,8 плюс-минус 0,5.

Таким образом, в диапазоне более 10 ммоль/л относительная ошибка составила 3%, а исследования в диапазоне 4—10 ммоль/л дали ошибку 2%. Это отличный результат, который полностью согласуется с мнением медиков: наивысшая точность достигается в диапазоне нормальных сахаров 4—10 ммоль/л; при уровне сахара меньше 4 ммоль/л глюкометр немного занижает результат, а при концентрации больше 10 ммоль/л – немного завышает.

Сравнение с лабораторным методом (Экзан) показало следующее:

На первый взгляд, результаты очень странные, как говорится, ни в какие ворота не лезут. В первом и третьем случаях зафиксировано блестящее совпадение, во втором, третьем, седьмом и даже восьмом – более или менее терпимое, но результаты под номером шесть и особенно пять – чистая загадка! Впрочем, разрешается она просто и связана с недобросовестностью лаборантки, то ли не вымывшей пробирку, то ли допустившей иную ошибку при анализе. Так что верьте своему глюкометру; он вам не солжет – разумеется, если вы научились с ним обращаться.

Что касается определения сахара и ацетона в моче в лабораторных условиях, то оно тоже производится с помощью индикаторных полосок или таблеток: например, для определения сахара служат полоски Глюкотест, а наличие ацетона и его концентрацию определяют с помощью индикаторных таблеток «Биохимреактив». Определения уровня глюкозы в крови и в моче имеют несколько разный смысл, в зависимости от периода, за который собрана моча. Это вполне понятно: ведь измерение сахара крови носит характер сиюминутного анализа, и, если измерять глюкозу в моче, собранной чуть раньше или позже того момента, когда призводился анализ крови, мы получим примерно сопоставимые результаты. Но если моча накапливалась в течение 12 часов или целых суток, ее анализ даст интегральный (обобщенный) результат.

Итак, мы рассмотрели приборы и основные методы, используемые для контроля диабета. Теперь необходимо поговорить о том, как пациенты и медики-профессионалы применяют все эти средства, чтобы получить информацию о течении болезни, то есть заняться вопросами стратегии и тактики. Они изложены в следующей главе.

Под стратегией контроля диабета мы будем понимать мероприятия редкого или длительного характера – лечебные процедуры, осуществляемые два-три раза в год, меры предохраненения от хронических осложнений и сложные анализы, дающие интегральную информацию о состоянии организма например С-пептидный тест или анализ на гликированный гемоглобин. Под тактикой контроля в данном контексте понимаются те действия, которые необходимо совершать ежедневно или раз в три-четыре дня, например текущие анализы сахара крови. Разумеется, это деление отчасти условно, так как некоторые мероприятия являются одновременно и тактическими, и стратегическими. Скажем, вы поставили себе задачу сбросить лишний вес; для этого вы должны предпринимать ежедневные усилия в части диеты и физической нагрузки (тактика), но результата вы добьетесь не скоро, и, следовательно, вся проблема приобретает как бы стратегичекий характер. Ну что ж, условимся считать такие вопросы тактико-стратегическими и приступим к делу.

Контроль диабета – это прежде всего контроль гипогликемии и гипергликемии. В тактическом смысле вы должны быстро ликвидировать эти острые состояния, как только они возникли, в стратегическом – стремиться, чтобы они случались как можно реже. В последней рекомендации можно усмотреть парадокс: ведь мы уже подчеркивали, что состояния гипогликемии неизбежны и что они случаются тем чаще, чем лучше компенсирован диабет. Скажем в свое оправдание, что жизнь полна парадоксов, и, хоть возможность гипогликемии – реальный факт, вы должны сделать все, чтобы ее избежать – во всяком случае, своевременно купировать. Все рекомендации по борьбе с кетоацидозом и гипогликемией даны в главах 10 и 11, а сейчас мы напомним вам три основные заповеди.

1. ВЫ ДОЛЖНЫ ТВЕРДО УСВОИТЬ, КАКИМИ ПРОДУКТАМИ И В КАКОЙ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ НЕОБХОДИМО КУПИРОВАТЬ ГИПОГЛИКЕМИЮ.

2. ВЫ ДОЛЖНЫ ВСЕГДА ИМЕТЬ ПРИ СЕБЕ ЭТИ ПРОДУКТЫ – ДОМА, НА РАБОТЕ, НА УЛИЦЕ, В ТРАНСПОРТЕ; ИМЕТЬ НА РАССТОЯНИИ ПРОТЯНУТОЙ РУКИ.

3. ЕСЛИ ВЫ ПОЧУВСТВОВАЛИ ПЕРВЫЕ СМУТНЫЕ ПРИЗНАКИ ГИПОГЛИКЕМИИ, А ПОД РУКОЙ НЕТ ГЛЮКОМЕТРА, ЧТОБЫ ИЗМЕРИТЬ САХАР И УТОЧНИТЬ СИТУАЦИЮ, НАЧИНАЙТЕ ЕСТЬ БЕЗ ВСЯКИХ КОЛЕБАНИЙ.

Эту операцию удобнее всего выполнять при помощи глюкометра, но можно использовать тест-полоски. Кровь для анализа натощак берется утром, причем здоровый человек или больной диабетом II типа не должен есть в течение 12 часов, например с 9 вечера до 9 утра. Страдающим диабетом I типа трудно выдержать двенадцать часов без еды, поэтому они могут определять сахар натощак спустя 9—10 часов после приема пищи.

Анализы крови на сахар в зависимости от их целей могут относиться к следующим видам:

1. Исследование под нагрузкой или проведение «сахарной кривой» – так называемый «тест толерантности к глюкозе». Первый анализ берется натощак, затем вы выпиваете раствор глюкозы и каждые 30 минут в течение двух-трех часов у вас берут кровь и определяют содержание глюкозы в ней. По тому, как нарастает и как спадает уровень сахара в крови, можно судить о функции вашей поджелудочной железы. У здорового человека спад будет резким и через два часа концентрация глюкозы составит норму – 5,5—6,5 ммоль/л; при диабете сахар через два часа останется повышенным – 7,8 ммоль/л и выше. Из сказанного ясно, что этот вид анализа используется врачами для диагностики диабета, и вам ни в коем случае не надо пить раствор глюкозы и проводить этот анализ самостоятельно.

2. Контрольные измерения в течение дня – повседневные анализы. Они осуществляются тогда, когда вы уже уточнили дозу лекарства и привели ее в соответствие со своим питанием и физической нагрузкой. Теперь остается только повседневный контроль, который вы осуществляете четыре раза в день: натощак, перед утренней инъекцией; в 11—12 часов, после завтрака и перед обедом; в 19—20 часов, после ужина; в 23—24 часа, перед сном. Эти анализы помогают вам действовать гибко: корректировать дозу инсулина, уточнить количество углеводов, которое необходимо съесть, убедиться, что вы ложитесь спать с сахаром 7—8 ммоль/л, и, следовательно, риск ночной гипогликемии минимален.

Но есть один практический вопрос: НЕУЖЕЛИ ПРИДЕТСЯ ДЕЛАТЬ АНАЛИЗЫ ЧЕТЫРЕ РАЗА В ДЕНЬ – ВСЮ ОСТАВШУЮСЯ ЖИЗНЬ? НЕУЖЕЛИ ПРИДЕТСЯ КОЛОТЬ ПАЛЬЦЫ ЧЕТЫРЕЖДЫ КАЖДЫЙ ДЕНЬ? Пока не появились неинвазивные глюкометры, ситуация именно такова, если вы хотите чувствовать себя уверенно в любой ситуации и добиться наилучшей компенсации диабета с минимальным риском гипогликемии. Ведь ваша поджелудочная железа, чудесная система с автоматической обратной связью, не работает! И вы трудитесь за нее сами: делаете анализы, смотрите на результаты и прикидываете, сколько ввести инсулина и что и когда съесть. В богатых странах вроде Германии и Штатов больные диабетом I типа поступают именно так – во всяком случае, некоторые из них.

Но, если даже не считать затрат на покупку глюкометра (сто долларов), каждый анализ (то есть тест-полоска) стоит, как мы уже упоминали, 0,5 доллара; значит, в день вы потратите 2 дол., в месяц – 60 дол., а за год – более семисот долларов, или вдвое меньше, если вы пользуетесь отечественным глюкометром. Совершенно нереальные деньги для подавляющего большинства россиян! Для гражданина Соединенных Штатов это пустяк, но остается неясным вопрос: как состоятельный американский диабетик выдерживает по четыре укола день за днем? Инсулин мы можем вводить четыре раза в день, так как поверхность зон инъекций достаточно велика – руки, бедра, живот; но для анализа крови нужно колоть пальцы, наш главный «рабочий инструмент». Полторы тысячи уколов в год – получается многовато!

Мы советуем вам осуществлять полный контроль (четыре анализа в день) регулярно один-два раза в неделю; стоимость таких анализов составит 8—15 долларов в месяц. Кроме того, следует делать анализы во время «нештатных» ситуаций:

– когда вы чувствуете отдаленные признаки гипогликемии и хотите убедиться, что сахар действительно упал;

– когда вы больны (особенно если болезнь сопровождается высокой температурой);

– когда вы меняете вид инсулина или сахароснижающего препарата (это можно делать в больнице, где все анализы бесплатные);

– во время тяжелой физической нагрузки (вы можете штурмовать Эверест, но не забудьте прихватить с собой сахар и глюкометр);

– после приема алкоголя (если уж вы крепко выпили, то хотя бы держите последствия под контролем).

Разумеется, вместо глюкометра вы можете использовать тест-полоски, но цена их не намного меньше, чем стоимость полосок для глюкометра. Вы получите существенную экономию лишь в том случае, если удастся разрезать тест-полоску для визуального анализа пополам и использовать для двух определений сахара крови. (Внимание! Полоски для глюкометров резать нельзя!)

В данном случае тоже существуют различные виды анализов.

1. Анализ суточной мочи позволяет судить о среднем значении сахара крови в течение суток; если сахар в моче отсутствует, значит, за сутки ни разу не был превзойден почечный порог.

2. Те же цели преследует анализ мочи в четырех порциях, собранных за определенные промежутки времени: с 8 до 14 часов, с 14 до 20 часов, с 20 часов до 2 часов ночи, с 2 часов ночи до 8 часов утра.

3. По анализу однократно собранной мочи можно судить о сахаре крови (учитывая, что 70% больных имеют обычный почечный порог 10 ммоль/л):

Если сахар в моче достиг двух процентов и более, то ничего определенного о сахаре крови сказать нельзя – лишь то, что он превосходит 15 ммоль/л.

Таким образом, вместо глюкометра и тест-полосок для анализа крови мы можем пользоваться тест-полосками для определения сахара в моче. Разумеется, этот способ менее точен и носит ориентировочный характер, но у него есть ряд преимушеств: во-первых, не нужно колоть палец и выдавливать кровь; во-вторых, гораздо легче опустить полоску в сосуд с мочой, чем капать кровь в определенное место полоски; в-третьих, тест-полоски для анализа мочи на сахар – самые дешевые, и их легче разрезать пополам, а то и на три-четыре узкие ленточки.

Итак, мы можем предложить самую экономичную методику ежедневного контроля: проверяйте сахар в моче четыре раза в день и два раза в неделю, а если концентрация сахара в моче превосходит 2%, используйте глюкометр. Разумеется, у этой методики есть недостаток: например, если глюкоза в моче отсутствует и вы не ощущаете признаков гипогликемии, нельзя сказать, какой у вас сахар – 4 или 10 ммоль/л. Следовательно, вы лишаетесь гибкости в подборе дозы инсулина и в разнообразии своей диеты.

Анализы мочи и крови на сахар носят тактический характер – в том смысле, что вы делаете их часто (преследуя при этом стратегическую цель – наилучшую компенсацию диабета). Контроль за ацетоном тоже тактическая задача, хотя соответствующий анализ, как мы надеемся, вам не приходится выполнять слишком часто. Проверить, нет ли в моче ацетона, необходимо в таких ситуациях:

1. Когда вы плохо себя чувствуете (особенно если причины плохого самочувствия вам неясны).

2. Во время любой болезни или хирургического вмешательства (если поднялась температура).

3. При большой физической нагрузке (до выполнения работы и после нее).

4. Если вы контролируете сахар при помощи глюкометра, вам нужно проверить наличие ацетона в моче тогда, когда уровень глюкозы крови поднялся выше 14 ммоль/л.

Давление крови необходимо измерять регулярно, раз в два-три дня, а также при плохом самочувствии. В главе 12 мы предупреждали, что сердечно-сосудистые заболевания, в том числе гипертония, являются одним из хронических осложнений при диабете. Для людей со слабым сердцем или сосудами, а также для тучных и пожилых, диабетические осложнения складываются с возрастными и с теми, которые обусловлены особенностями организма. Таким больным – а это прежде всего пожилые и тучные люди с диабетом II типа – контролировать артериальное давление не менее важно, чем сахар крови. Желательно делать этот анализ три-четыре раза в день, утром, днем и вечером – тогда вы будете иметь уверенность в том, что лекарство, принимаемое для компенсации гипертонии, надежно защищает вас от повышения давления в течение суток.

Прибор для измерения артериального давления называется тонометром, и сейчас мы напомним, что он, собственно, определяет. Сердце, наш «кровяной насос», то расслабляется, то сжимается; стадию расслабления называют диастолической, а стадию сжатия – систолической. Естественно, первой из этих стадий соответствует меньшее давление крови в кровеносных сосудах, а второй – большее, и эти параметры, измеряемые в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.), обозначаются как верхнее (или систолическое) давление и нижнее (или диастолическое) давление. Обычно верхнее и нижнее давление записывают через косую черту, например так: 100/70 или 130/80. Приведенные цифры являются нижней и верхней границами диапазона нормального давления крови для здорового человека. Как предельный допускается норматив 140/90, но его повышение до 160/100 является уже признаком легкой гипертонии. Умеренной гипертонии соответствует диапазон от 160/100 до 180/110, а в случае тяжелой формы заболевания давление может повышаться до 210/120 мм рт. ст.

В аптеках продаются разнообразные модели отечественных и зарубежных тонометров по цене от десяти до ста долларов. Обязательным элементом любого прибора является манжета, которая надевается на руку между плечом и локтем. В простейшем варианте манжета соединена с грушей для накачки воздуха и измерительным устройством – ртутным или стрелочным манометром. Кроме того, к прибору прилагается стетоскоп (фонендоскоп), головку которого следует приложить к локтевой впадине. Теперь нужно накачать грушей воздух в манжету, а когда воздух начнет стравливаться, внимательно слушать и смотреть на манометр. Услышав первые два-три негромких удара, заметьте показание манометра, и вы получите верхнее (систолическое) давление. По мере стравливания воздуха из манжеты удары будут становиться все более отчетливыми, пока, наконец, не оборвутся. Соответствующее показание манометра – нижнее (диастолическое) давление.

Отечественный тонометр, реализующий описанную выше процедуру, стоит не дороже 250—300 руб. (около 8—10 долларов) и считается самым точным прибором – вернее, он станет для вас самым точным, когда вы научитесь ловить на слух тихие удары верхнего давления. Недостаток у него один – самому себе трудно измерить давление, нужна помощь другого человека. Измерительная часть в зарубежных полуавтоматических тонометрах (например, японский прибор UA-702) представляет собой пульт с дисплеем, на котором индицируются верхнее и нижнее давление и частота пульса. Такие приборы тоже снабжены грушей, с помощью которой нужно накачивать воздух в манжету; их цена – около 1500 руб (40—60 долларов). Полностью автоматический прибор имеет только манжету и пульт и стоит более 3000 руб (примерно 100 долларов).

Нам приходилось слышать неоднократные нарекания на импортные автоматы и полуавтоматы, которые, по мнению пользователей, сильно завышают или искажают величину давления. Отчасти это верно – опытный человек точнее измерит давление с простейшим отечественным тонометром (именно их предпочитают врачи). Но часто претензии пользователей связаны с неумением правильно пользоваться прибором. Вспомните: врач обычно измеряет вам давление два или три раза подряд. Почему? Потому, что первое измерение дает иногда завышенную величину, обусловленную реакцией сосудов на компрессию – сжатие руки манжетой. Верными могут считаться второе и третье измерения, если они хорошо совпадают друг с другом, а если совпадения нет, то надо сделать четыре-восемь измерений, пока не будет достигнута устойчивая повторяемость.

Эти ситуации можно проиллюстрировать такими примерами:

В первом случае давление равно среднему арифметическому второго и третьего измерений (получим 136/84), а во втором случае нужно взять четвертое или пятое измерение – они очень близки, и давление в этом случае составляет 130/78 и никак не больше 135/80. Необходимо также учитывать, что существуют не только ошибки, связанные с первоначальной реакцией организма, прибором и процессом измерения, но и с объективным обстоятельством такого рода: артериальное давление – очень подвижная величина и может меняться на протяжении нескольких минут. Поэтому во время измерения расслабьтесь, не двигайтесь, не думайте о плохом или волнующем, даже воспоминания о стрессе могут повысить давление.

Вес – очень важный параметр контроля диабета; если избавиться от тучности, то в некоторых случаях это приводит к компенсации диабета II типа без сахароснижающих препаратов. Чтобы контролировать вес, необходимы напольные весы и сила воли, причем без весов еще можно обойтись, а вот без воли – никак.

Первое, что вы должны усвоить: препаратов, лекарств, снадобий и БАДов для надежного и простого избавления от тучности в мировой медицинской практике не существует. Все рекламируемые средства, якобы позволяющие избавиться от тучности и ожирения легким путем, – профанация. Под легким путем понимается заглатывание таблеток или поглощение «тибетских трав», «сжигателей жира», «рационов американских астронавтов» и тому подобного, если при этом вы продолжаете много есть и мало двигаться. Возможно, какое-то снадобье даст временный эффект, но когда вы закончите его принимать, то снова «наедите» свои килограммы, причем буквально за считаные дни.

Второе: существует только один надежный способ борьбы с ожирением: меньше есть, больше двигаться – и так до конца жизни. Чем быстрее вы осознаете эту суровую истину, тем лучше. Совет поменьше есть означает, что вам необходимо перейти на низкокалорийную диету: вначале, для того, чтобы похудеть, – на 1000 ккал/день, а затем, чтобы снова не набрать вес, – на 1200—1400 ккал/день. Эти цифры, разумеется, приблизительные, а разумную тактику и стратегию борьбы с ожирением вам необходимо согласовать с врачом – ведь конкретные рекомендации зависят и от степени ожирения, и от вашей работы. Что же касается физической нагрузки, то она необходима в любом возрасте, однако ее также следует согласовывать с врачом, – хотя бы по той причине, что ваша самодеятельность может закончиться инфарктом. Физическая нагрузка – мощный фактор борьбы с ожирением; мы видим, что люди физического труда редко бывают тучными, а лишний жир – привилегия тех, кто занимается сидячей работой и ведет малоподвижный образ жизни.

Третье: вы должны правильно оценивать свой вес. Распространенное мнение о том, что в старости можно слегка располнеть и что это нормально и естественно, – предрассудок; и в двадцать пять, и в сорок, и в семьдесят лет человек должен иметь один и тот же вес, соответствующий его телесной конституции и росту. В старости полнеют в основном от того, что сохранилась привычка есть, как в молодости, тогда как пожилой человек ведет менее активный и подвижный образ жизни.

Что касается соотношения между ростом и весом, то известный способ оценки – нормальный вес должен равняться росту в сантиметрах минус сто (то есть двум последним цифрам роста) – далеко не точен. Имеется более реальный показатель для описания ситуации – индекс массы тела (ИМТ):

ИМТ = ВЕС, ПОДЕЛЕННЫЙ НА РОСТ В КВАДРАТЕ

ВЕС – в кг, РОСТ – в метрах, десятых и сотых долях метра.

Итак, если вес составляет 80 кг, а рост – 1,72 м, то ИМТ примерно равен 26,7. Шкала оценки ИМТ такова:

20,0 – 24,9 – норма

25,0 – 30,0 – первая стадия ожирения

30,0 – 40,0 – вторая стадия ожирения

более сорока – третья стадия ожирения

С повышением индекса массы тела более тридцати вероятность заболевания диабетом возрастает в два раза; во столько же раз больше вероятность получить инфаркт миокарда.

Наконец, четвертое и последнее. Мы не приводим специальных низкокалорийных диет, так как надеемся, что любой человек, ознакомившись в главе 9 со свойствами продуктов, может самостоятельно составить такую диету. Мы полагаем, что нет смысла повторять избитые истины о том, что в этих диетах упор делается на овощи и фрукты, животные жиры заменяются растительными, мясо и рыбу варят, а не жарят и по утрам делают физзарядку. Все это вполне понятно, но не забывайте, что вы больны диабетом и вам нельзя заниматься самолечением. Поэтому, если вам необходимо похудеть, консультируйтесь со своим врачом. Если врач плох и его советы сомнительны, найдите другого, хорошего. Только не садитесь с ходу на морковь, капусту и яблоки, особенно если вы получаете инсулин.

Привычка в зрелых годах есть так же обильно, как в молодости, потреблять много мяса и жиров, очень устойчива. Вы уже не трудитесь у станка, не занимаетесь активно спортом, не ездите ежедневно на работу, не толкаетесь в переполненном транспорте, не бегаете по этажам своего учреждения – словом, не тратите килокалории, но едите, едите, едите… И отказаться от обилия вкусной еды, побороть привычку, перейти на другой режим питания очень непросто, однако – увы! – необходимо.

Заметим, что диета и физические нагрузки являются важными элементами повседневного контроля диабета. Свойства продуктов и диету мы рассмотрели в главе 9, а физическим нагрузкам ввиду важности этого вопроса, посвящен целый раздел – глава 15.

Теперь мы можем перейти к долговременным задачам и определить нашу стратегическую цель: путем контроля и компенсации диабета отдалить хронические осложнения (иными словами, спасти свое зрение, сердце, ноги и почки). Но перед этим давайте коснемся вопроса взаимодействия между врачом и пациентом, ибо оно тоже относится к вопросам стратегического плана.

Вы уже почти дочитали эту книгу и многое знаете о диабете. Не кажется ли вам, что это особая болезнь? Если у вас – не дай бог! – обнаружили раковое заболевание, что вы можете сделать? Молиться и надеяться на бога и врачей. Если у вас сердечно-сосудистая болезнь, вы должны беречь сердце и принимать препараты; если у вас больна печень, или почки, или желудочно-кишечный тракт, метод действий точно такой же: беречь больной орган, пить лекарства, соблюдать диету. Но во всех перечисленных случаях вы можете судить о своей болезни только по болям и плохому самочувствию, а все сложные анализы и выводы из них сделает врач. И во всех этих случаях вы не можете по своему разумению менять дозу назначенного вам лекарства.

Но диабет – совсем иной случай. Во-первых (к счастью!) ничего не болит. Во-вторых, есть глюкометр и тест-полоски; значит, вы можете сами следить за своей болезнью. В-третьих, вы можете менять дозу инсулина, сообразуясь с обстоятельствами. Не просто можете, а должны! Старые опытные эндокринологи говорят так: врач в больнице подбирает инсулин, вид инсулинотерапии и примерную дозу лекарства; пациент уточняет дозу самостоятельно. И в этом сокрыт глубокий смысл: ведь в больнице вы находитесь совсем в других условиях, чем в реальной жизни! Иное питание, иная физическая нагрузка, иной психологический настрой… Все иное! Значит, уточнить свою дозу вы должны сами – с учетом своих занятий, работы, отдыха, увлечений.

Получается, диабет в самом деле особая болезнь, когда пациент активно сотрудничает с врачом в борьбе за компенсацию заболевания. Чем больше пациент знает и умеет, тем успешнее эти сотрудничество и борьба; и наконец слово «борьба» заменяется иным понятием: образ жизни. Не правда ли, это лучше звучит и больше соответствует действительности?

Итак, мы рассмотрели первый из стратегических вопросов – взаимодействие больного с врачом, которое должно строиться на знаниях больного и на доброжелательности и педагогическом таланте врача. Второй вопрос стратегии связан с превентивными мерами, предупреждающими (вместе с хорошей компенсацией диабета) хронические осложнения. Мы уже касались этой темы в главе 12 и отчасти в главе 13, когда приводили пример заполнения дневника. Давайте же теперь сформулируем все необходимые стратегические мероприятия в виде подробной таблицы 14.1.

Таблица 14.1. Стратегические мероприятия по оценке компенсации диабета и предупреждению хронических осложнений

В качестве комментария к таблице 14.1 заметим, что в нашем случае диабет считается основным заболеванием, и лечить, то есть компенсировать, нужно в первую очередь диабет, а не ангиопатию, возникшую вследствие высоких сахаров. Если диабет не скомпенсирован, никакие витамины, глазные капли и сосудорасширяющие средства не спасут от осложнений.

Человеческая кровь – очень непростой по составу субстрат, содержащий множество компонентов, по концентрациям которых можно судить о жизнедеятельности организма. Следовательно, когда мы говорим «анализ крови», мы не говорим ничего, поскольку кровь можно исследовать многими методами и с различными целями (в этом смысле анализ крови на сахар – один из самых простейших). Существуют определенные стандарты, которым должны отвечать клинический, биохимический и другие анализы крови; вот далеко не полный перечень компонентов, которые можно определять в ее составе:

белки гемоглобин и альбумин;

белковые вещества протромбин и фибриноген, растворенные в плазме крови;

эритроциты (красные кровяные тельца) и лейкоциты (белые кровяные тельца);

тромбоциты, отвечающие за свертываемость крови;

нейтрофилы – миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные, сегментоядерные;

ретикулоциты;

эозинофилы, базофилы, лимфоциты (особые формы лейкоцитов);

моноциты;

плазматические клетки;

холестерин и его фракции (липидный спектр);

глюкозу, и многое другое.

Теперь вы, вероятно, понимаете, как сложна наша кровь и сколь много информации можно извлечь при ее иссследовании. Опишем несколько важных для вас видов анализов.

АНАЛИЗ НА ГЛИКИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН ИЛИ ТЕСТ HbA1. Гемоглобин – белок, входящий в состав крови и обеспечивающий транспорт кислорода из легких ко всем внутренним органам и частям тела. Гемоглобин захватывает молекулу кислорода, но также способен захватить не кислород, а молекулу глюкозы, которой насыщена кровь. Связь гемоглобин – глюкоза очень прочна, и такое соединение, называемое гликированным гемоглобином, существует долго – не минуты, не часы, а месяцы. Таким образом, по содержанию в крови гликированного гемоглобина можно судить о средней концентрации глюкозы за длительный период – примерно за два последних месяца от даты анализа. Следовательно, анализ на гликированный гемоглобин дает интегральную оценку компенсации диабета. Нормативы в данном случае таковы (тест HbA1):

5—8% – хорошо компенсированный диабет;

8—10% – удовлетворительно компенсированный диабет;

10—12% – неудовлетворительно компенсированный диабет;

более 12% – декомпенсированный диабет.

Для проверки компенсации диабета за меньший период – за две последние недели – используется более простой анализ на содержание фруктозамина. Хорошей компенсации соответствуют значения 0—285 ммоль/л, декомпенсации – более 400 ммоль/л.

АНАЛИЗ КРОВИ НА ПРОТРОМБИН И ФИБРИНОГЕН отражает реологические свойства крови – ее вязкость и скорость свертывания. При диабете (особенно – II типа) эти показатели бывают повышенными, кровь становится более густой и вязкой, в связи с чем затрудняется кровоток. Нормальные показатели: протромбин – 85—105%, фибриноген – 2—4 грамма на литр.

АНАЛИЗ НА ХОЛЕСТЕРИН. Выше мы отмечали, что высокий уровень холестерина в крови – показатель неблагополучия и что под этим названием объединяется целая группа жиров, компонентов крови, одни из которых вредны, а другие совершенно необходимы человеческому организму. Таким образом, анализ на общий холестерин не дает полной картины происходящего; необходимо определить концентрации всех фракций холестерина – или согласно принятой терминологии получить липидный спектр. К сожалению, этот анализ дорог, и не в каждой поликлинике его могут выполнить (в диабетических центрах такой анализ делают).

С-ПЕПТИДНЫЙ ТЕСТ. В главе 1 мы упомянули о том, что бета-клетки поджелудочной железы вырабатывают не только инсулин, но и С-пептид, причем пептида ровно столько же, сколько инсулина. Таким образом, исследуя содержание в крови С-пептида, мы получаем адекватную информацию об инсулине. Этот вид анализа используется для выяснения функции поджелудочной железы – какое количество инсулина она еще способна секретировать. Заметим, что в случае ИЗСД проводить С-пептидный тест не имеет большого смысла, так как остаточная функция поджелудочной железы несомненно мала.

Как отмечалось в главе 11, физические нагрузки являются главной причиной гипогликемии – в равной степени при диабете I и II типов. Чтобы рассмотреть этот вопрос детально, нам следует вначале разобраться с самим понятием «физическая нагрузка». Этот термин охватывает весьма обширный круг действий: от километровой пешеходной прогулки, легкой утренней зарядки и небольшой уборки в квартире до бега на марафонскую дистанцию, разгрузки вагона с цементом или участия в футбольном матче на чемпионате мира. Не следует удивляться, что мы упоминаем футбольные матчи и мировые чемпионаты: среди диабетиков были и есть спортсмены международного класса, хоккеисты, футболисты и бейсболисты. Впрочем, вполне очевидно, что пожилым диабетикам (а таких большинство) олимпийские подвиги, тяжелые спортивные тренировки и работа в качестве лесорубов или шахтеров решительно противопоказаны. Тогда возникает вопрос: как измерить более легкие и естественные нагрузки? Например, ту же километровую пешеходную прогулку. Ведь количество потраченной вами энергии будет зависеть не только от дистанции, но и от многих других факторов:

– совершаете ли вы прогулку в палящий зной или при прохладной погоде;

– гуляете ли вы летом или зимой (зимой вы одеты в тяжелое пальто, тонете в рыхлом снегу, и затраты энергии выше);

– идете ли вы быстро или медленно;

– несете ли что-нибудь с собой и каков вес ноши.

В зависимости от этих обстоятельств энергетические затраты будут существенно меняться, а как в точности, сказать очень трудно. Мы можем отметить лишь один бесспорный факт: затраты энергии (а, следовательно, и вероятность гипогликемии) зависят не только от времени нагрузки, но и от ее интенсивности. Кроме того, вероятность гипогликемии связана с рядом других факторов: при каком значении сахара в крови вы начали работать (или, скажем, гулять), что и сколько вы перед этим съели, какова тренированность вашего организма.

На первом этапе обсуждения мы разделим все физические нагрузки по самому важному принципу: плановые и внештатные нагрузки. Плановая нагрузка – такая, которую вы получаете ежедневно, и под нее нормированы ваш режим, ваше питание и дозы инсулина или сахароснижающего препарата. Плановая нагрузка не столь страшна, ибо в данном случае вы действуете «с открытыми глазами»; вы знаете, когда надо поесть, сколько съесть углеводов, сколько ввести инсулина. Вот пример плановой нагрузки: утром вы отправились на работу и добирались до нее час (шли, толкались в транспорте и т. д.); затем вы встали к станку или сели за свой рабочий стол и трудились восемь часов с перерывом на обед; затем вы отправились домой, где ничего не делали, а только смотрели телевизор или читали газеты. Но представьте, что по дороге домой вы зашли в магазин и купили десять килограммов продуктов; представьте, что в течение рабочего дня вам пришлось проехать или пройти в другое учреждение; представьте, что на работе вас попросили помочь в перетаскивании мебели. Это все внештатные нагрузки, и любая из них может привести к гипогликемии. Труднее всего приходится тем, чья работа сплошь состоит из внештатных нагрузок, например коммивояжерам, которые постоянно находятся в разъездах.

Итак, мы можем сделать три важных замечания.

1. В зависимости от тяжести заболевания те или иные профессии становятся для диабетиков нежелательными или запретными. К числу этих профессий относятся не только связанные с большими физическими нагрузками, но и такие, где требуется повышенное внимание (работа на высоте, под водой и т. д.).

2. Некоторые нагрузки, в том числе упражнения и виды спорта, могут отрицательно сказаться на сердечно-сосудистых заболевниях и болезнях глаз и ног, которые сопутствуют диабету.

3. Всякая внештатная нагрузка должна быть заранее спланирована; вам необходимо предотвратить риск гипогликемии, съев нужное количество углеводов.

Рассмотрим более детально, как реагирует организм на физическую нагрузку, и убедимся, что это очень непростой вопрос. Итак, вы поели и начали трудиться. Глюкоза сквозь стенки кишечника всасывается в кровь, а также откладывается «про запас» в печени (в виде гликогена); вместе с кровью глюкоза поступает к работающим мышцам и утилизируется ими; сахар крови понижается, и печень «выбрасывает» дополнительное «топливо» для мышц – гликоген, который расщепляется до глюкозы; сахар в крови поднимается, но мышцы продолжают работать и расходовать глюкозу. У здорового человека согласование этих процессов с секрецией инсулина происходит автоматически, но у диабетика возможна любая из следующих ситуаций:

– инсулина введено в меру (с учетом физической нагрузки), сахар крови снижается, но гипогликемия не наступает;

– инсулина введено слишком много, сахар крови снижается за счет физической нагрузки, и наступает гипогликемия;

– инсулина введено слишком мало, сахар в крови повышается за счет выброса из печени, инициированного физической нагрузкой, но не может попасть в клетки;

– инсулина совсем мало, сахар в крови был высоким и повышается за счет выброса из печени, но не может попасть в клетки. Физическая нагрузка продолжается, клеткам нужна энергия, начинается расщепление жиров – следовательно, образуется ацетон.

Та или иная ситуация (будет ли сахар повышаться или понижаться и с какой скоростью) зависит от перечисленных в начале этого раздела обстоятельств:

– от длительности нагрузки;

– от интенсивности нагрузки;

– от исходного сахара крови, который определяется дозой инсулина и количеством съеденных углеводов;

– от тренированности организма, то есть от энергетических затрат на определенную работу.

Проиллюстрируем сказанное рядом примеров.

Из этих примеров мы видим, что физическая нагрузка – палка о двух концах: с одной стороны, она полезна, так как снижает сахар, с другой – может привести к неблагоприятным последствиям. Для того чтобы нагрузка оказывала благотворное действие, нужно придерживаться определенных правил.

1. Включить определенные виды нагрузок в свой режим, то есть сделать их плановыми, согласованными с дозой лекарственного препарата и питанием. К таким нагрузкам могут относиться: ежедневная поездка на работу (а в выходные – поход в магазин), ежедневная прогулка, ежедневная уборка квартиры.

2. Перед внештатными нагрузками измерить сахар крови (вот тут-то и нужен глюкометр!) и четко спланировать свои действия: сколько ввести инсулина, когда и сколько съесть хлебных единиц.

3. Использовать равномерную, не слишком интенсивную нагрузку в течение одного-двух часов как способ лечения – снижения сахара крови от 10—14 ммоль/л до сравнительно нормальных величин 6—8 ммоль/л. Такими нагрузками могут быть прогулка, уборка квартиры, легкая работа в саду.

4. Не применять способ пункта 3, если сахар слишком высокий – 15 ммоль/л и выше (кстати, американские эндокринологи дают более низкий порог – 13,2 ммоль/л). При сахарах выше 15 ммоль/л нельзя прогнозировать, к чему приведет физическая нагрузка: то ли сахар понизится, то ли повысится и появится ацетон в моче.

Теперь давайте разберемся с классификацией физических нагрузок. Их делят на короткие, не свыше двух часов, и длительные – несколько часов или дней. Корректировка коротких внештатных нагрузок производится добавлением в рацион питания лишних хлебных единиц, корректировка длительных – снижением дозы инсулина и добавлением хлебных единиц. К коротким нагрузкам относятся:

– зарядка в спокойном темпе – 20—30 минут;

– уборка квартиры – обычная, не «генеральная»;

– прогулка в течение одного-двух часов;

– работа в саду в течение часа;

– катание на велосипеде в спокойном темпе;

– плавание в спокойном темпе – до часа.

Вы видите, что некоторые из этих нагрузок можно ввести в ежедневный распорядок дня, то есть сделать их плановыми. Что касается длительных нагрузок, то они, как правило, внештатные. К ним, например, относятся:

– спортивные игры;

– поход, рассчитанный на несколько часов;

– «генеральная» уборка квартиры;

– многочасовая ручная стирка;

– работа на даче – вскапывание огорода в течение нескольких часов;

– быстрая езда на велосипеде.

Корректировка нагрузки осуществляется в соответствии с таблицей 15.1.

Таблица 15.1. Планирование физической нагрузки при диабете I типа

Несмотря на приблизительный характер рекомендаций, таблица 15.1 хотя бы позволит вам ориентироваться в том или ином случае. Ее могут использовать больные, страдающие диабетом II типа, с поправкой на то обстоятельство, что при длительных нагрузках им следует снижать дозу своего препарата, а не инсулина. Если нагрузка носит плавный характер, то дополнительные углеводы нужно вводить с хлебом, кашей, яблоками; если нагрузка отличается высокой интенсивностью, – с сахаром, соком, лимонадом. Обычно физический труд или упражнения вызывают жажду, которую рекомендуется утолять яблочным или апельсиновым соком, разбавленным напополам водой. Учтите еще одно коварное свойство физической активности – ее результаты могут сказаться через час, два или три, так что в этот период надо ловить признаки гипогликемии. Ни в коем случае не употребляйте спиртное – ни до, ни после, ни во время работы.

СОЧЕТАТЬ ФИЗИЧЕСКУЮ НАГРУЗКУ С ПРИЕМОМ АЛКОГОЛЯ НЕЛЬЗЯ!

Дадим для ориентировки читателей еще одну таблицу, в которой энергетические затраты при различных физических нагрузках оценены в килокалориях.

Таблица 13.1. Стандартная форма дневника самоконтроля для больных ИЗСД

Обозначения: в позициях «инсулин» и «сахар» указано время, а ниже – количество вводимого «промежуточного» и «короткого» инсулина (например, протафан/актрапид) и значения уровня сахара; в позиции «питание» буквы «З», «П», «О» и «У» означают завтрак, перекуску, обед и ужин.

Таблица 13.2. Стандартная форма дневника самоконтроля для больных ИНСД

Обозначения: АД – артериальное давление; в позициях «лечение таблетками» и «АД» указаны утро и вечер («У» и «В»); в позиции «сахар» указаны: НТ – натощак, ПЗ, ПО, ПУ – через два часа после завтрака, обеда и ужина.

Таблица 15.2. Энергетические затраты при различных видах физической активности

Дадим еще несколько рекомендаций. Больной диабетом может заниматься следующими видами спорта: общефизической подготовкой, аэробикой, бегом, плаванием, велосипедным спортом, – разумеется, не ради спортивных разрядов и рекордов, а для поддержания жизненного тонуса. Не исключаются танцы, гребля, катание на коньках и роликах, лыжные и пешие прогулки. Утомительные тяжелые тренировки нежелательны, как и силовые виды (бокс, борьба, штанга) и виды, связанные с большими перегрузками и неконтролируемыми ситуациями (альпинизм, парашютный спорт). Любые спортивные мероприятия должны быть спланированы так, чтобы за одну минуту вы могли добраться до сахара и лимонада – на случай гипогликемии.

Больным, у которых имеются диабетические осложнения глазного дна, не рекомендуются парная баня, горячая ванна и горячий душ, так как при интенсивном нагреве тела расширяются кровеносные сосуды, в том числе и мельчайшие, в глазах; они могут лопнуть, что приведет к кровоизлиянию. Кроме того, в таких случаях усиливается действие инсулина, что может привести к гипогликемии. Диабетики, у которых имеется нарушение чувствительности кожи, должны избегать перегрева, особенно на юге, не загорать под открытым солнцем, стараться находиться в тени.

В заключение этого раздела поговорим о ежедневных гимнастических упражнениях. В некоторых пособиях для людей с диабетом приводятся различные гимнастические комплексы, а кое-кто из авторов даже советует всем больным заниматься гимнастикой йогов и сидеть по нескольку минут в позе лотоса. Но мы полагаем, что определяющим фактором для выбора тех или иных упражнений и видов спорта либо отказа от них является не заболевание диабетом, а иные обстоятельства: возраст, конституция, общая физическая подготовка, склонность к тем или иным спортивным занятиям, подвижность и состояние суставов, отсутствие или наличие сердечных или иных тяжелых болезней. Если вы молодой человек спортивного склада, выполняйте усиленный комплекс упражнений, занимайтесь у-шу и гимнастикой йогов, играйте в футбол и бегайте на лыжах и коньках. Если вы человек средних лет, достаточно опытный в спортивных занятиях, то вам подойдут теннис, плавание, катание на велосипеде и та же гимнастика йогов. Но если вы не занимались ранее спортом, то делайте легкую утреннюю гимнастику и разминки в течение дня, а если это занятие вам не нравится, то бегайте трусцой или просто гуляйте. Прогулки можно рекомендовать всем, в том числе и тучным пожилым людям.

В том случае, когда вы занимаетесь спортом или оздоровительной гимнастикой, полезно контролировать величину нагрузки по ударам пульса. Тут действуют два правила: 1. Максимально допустимая частота пульса (число ударов в минуту) равняется 220 минус ваш возраст (190 для тридцатилетних, 160 для шестидесятилетних); 2. По реальной и максимально допустимой частотам пульса можно оценить интенсивность нагрузки. Например, вам пятьдесят лет, максимальная частота 170, реальная во время нагрузки – 110; значит, вы упражняетесь с интенсивностью (110:170)Ѕ100% = 65% от максимально допустимого уровня. Обычно рекомендуются нагрузки такой тяжести, чтобы частота пульса после нагрузки была в 1,5—1,7 раза больше частоты пульса до нагрузки и в зависимости от возраста не превосходила следующих величин:

у детей и молодежи в возрасте до 20 лет – 140—170 ударов в минуту;

у молодых людей в возрасте до 30 лет – 130—160;

у людей более зрелого возраста от 30 до 40 лет – 120—150;

у людей в возрасте от 40 до 60 лет – 100—130;

у пожилых людей старше 60 лет – 90—120.

Измеряя частоту пульса после тренировки, вы можете выяснить, следует ли вам уменьшить нагрузку или же допускается ее увеличение.

Развитие любой науки, в том числе медицинской, – эволюционно-революционный процесс: идет время, накапливаются знания, происходит взрыв; потом – новый период плавного развития – и новый взрыв. Открытие инсулина в 1921 году – это взрыв, или первая революция в лечении диабета, до которой больные с ИЗСД были обречены на неминуемую гибель. Создание сахароснижающих препаратов в 1956 году – следующий взрыв; эта вторая революция позволила многим людям с диабетом лечиться диетой и таблетками, без инъекций инсулина. Внедрение в медицинскую практику широкой гаммы инсулинов и новых пероральных лекарств выпуск шприцев, шприц-ручек и глюкометров – третий взрыв, растянувшийся на несколько лет, он обеспечил диабетикам не просто жизнь, а жизнь активную и достойную. Закономерен вопрос: чего же еще мы ожидаем от очередных революций?

Вероятно, их тоже будет не меньше трех, и первая уже не за горами. Вспомните, в разных местах нашей книги мы говорили о работах по созданию перорального инсулина, то есть такого препарата, который не вводился бы с помощью шприца, а имел бы вид таблетки, которую можно глотать, или представлял собою вдыхаемый спрей. Это в колоссальной степени облегчило бы жизнь больных диабетом, разом аннулировав шприцы, шприц-ручки, флаконы и гильзы с жидким препаратом инсулина. Это имело бы огромное значение для тех, кому необходимо перейти на инсулин, но они боятся уколов, медлят, рискуют остатками здоровья и жизнью. Воистину это стало бы революционным преобразованием, особенно в том случае, если был бы создан не только пероральный инсулин, но и неинвазивный глюкометр.

Впрочем, заметим, что такой глюкометр и пероральный инсулин явились бы революцией скорее для больных, чем для врачей. Эти открытия изменят способ контроля и форму введения инсулина, но не суть последней процедуры; по-прежнему остается вопрос выбора инсулинотерапии, по-прежнему пациенты с ИЗСД будут подвержены гипогликемии и кетоацидозу, и, разумеется, не исчезнет нужда соблюдать диету и режим.

Информация о том, что пероральный инсулин вот-вот будет создан – или уже создан, – временами появляется в диабетичесих изданиях либо бродит среди больных и врачей в качестве некоего оптимистического слуха. Так, в начале 1998 года в газете «ДиаНовости» появилось сообщение о том, что группа американских и японских специалистов, работающих над этой проблемой, находится уже на половине пути к успеху. Этой командой разработана гелевая капсула, содержащая инсулин и покрытая, как можно предполагать, многослойной защитной полимерной оболочкой. Капсула попадает в желудок, и в его кислой среде первый слой оболочки начинает постепенно растворяться. Затем капсула перемешается в тонкий кишечник, где среда менее кислая и агрессивная; здесь, вероятно, открывается доступ к внутреннему пористому защитному слою, через который начинает просачиваться инсулин. После этого препарат всасывается в кровь через стенки тонкого кишечника. В 2001 году в десятом номере журнала «Профиль» промелькнула небольшая заметка о создании российскими учеными перорального препарата рансулин, в котором молекулы инсулина соединены с полимерным гелем, который «транспортирует» инсулин через пищеварительную систему и предохраняет его от разрушения. В заметке, однако, упоминалось, что завершена лишь первая фаза клинических испытаний препарата, а о том, насколько успешны испытания, не было сказано ничего.

Но дело не стоит на месте, и мы рады сообщить читателям, что пероральные инсулины короткого действия уже созданы. Над этой проблемой трудятся несколько крупных компаний (в частности, «Эли Лилли», «Ново Нордиск», «Пфайзер»), и на конференциях Американской диабетической ассоциации в 2001 и 2002 годах был представлен ряд обнадеживающих докладов. Один из этих новых препаратов, получивший название оралин, является спреем, в котором инсулин соединен с защитным полимером; лекарство поступает через рот и быстро всасывается через слизистую щек. Имеются данные о применении оралина совместно с метформином для лечения ИНСД, причем результаты весьма положительные. Сообщения об аэрозольном (вдыхаемом) инсулине представлены компанией «Пфайзер»; этот препарат заменяет «короткий» инсулин, и его уже испытали на нескольких сотнях больных диабетом I типа. Данная информация вполне достоверна, но не нужно ее переоценивать: новые лекарственные формы инсулинов дойдут до нас только через несколько лет, после долгих и тщательных испытаний.

Имеется еще один путь для совершенствования инсулина. Представьте себе препарат с несколькими пролонгаторами действия, причем каждый пролонгатор «выключается» в определенное время, высвобождая определенную дозу инсулина. Например, таким образом: в 9 часов утра вы вводите 40 ЕД, и десять единиц медленно разворачиваются в течение суток, обеспечивая необходимый «фон», восемь единиц действуют практически сразу – для завтрака, четыре – через три часа, для ланча, восемь – еще через четыре, для обеда, восемь – через пять часов, для ужина, и последние две – для перекуса перед сном. Иными словами, мы получаем инсулин или смесь инсулинов, в которой промоделирован процесс естественной секреции в зависимости от времени суток. «Многопиковый» инсулин с вложенной в него программой! Отчего бы и нет? Ведь найден же способ продления действия «короткого» инсулина!

В последние годы имеет место ряд попыток компенсации диабета с помощью программ, рассчитывающих дозу инсулина, необходимую для погашения определенного количества пищи. Такие программы созданы за рубежом, но мы рассмотрим отечественный вариант, если понимать под Отечеством нашу страну в недавнем прошлом. Эта оговорка необходима, так как Юрий Петрович Кадомский, автор программы «Диабет 2000», живет в Риге. Мы благодарим Ю.П.Кадомского, который сделал краткое описание своей методики расчетов и предоставил его нам для публикации в книге. Этот материал приводится ниже в несколько сокращенном виде.

ПРОГРАММА «ДИАБЕТ 2000». В настоящее время стали появляться компьютерные программы, позволяющие рассчитывать дозы короткого инсулина для компенсации пищи. Одной из таких программ является «Диабет 2000». При разработке программы автор исходил из следующих посылок.

1. Сахарный диабет не лечится, но он компенсируется. То, что организм не способен вырабатывать, ему необходимо получать извне, но в строго определенных дозах. Чем точнее эти дозы – а значит, чем точнее имитация работы здоровой поджелудочной железы, – тем меньше больной человек отличается от здорового. Краеугольным камнем компенсации диабета является точный расчет компенсационных доз и их соответствие поступающим с пищей углеводам.

2. На сахар крови влияют не только углеводы, но и другие компоненты питания – белки и жиры. Учет лишь одних углеводов не позволит достичь точной компенсации.

3. Диабет индивидуален; иными словами, у каждого свой диабет. Следовательно, и подход к расчету доз должен быть индивидуальным, базирующимся на особенностях конкретного организма и конкретного диабетического заболевания.

4. Точность расчетов напрямую зависит от точности вводимых исходных данных. Ориентация на «средние» яблоки, картофелины, ложки и т. д. не дает необходимой точности в расчете дозы инсулина.

5. Расчет доз не должен ограничиваться лишь случаем простых продуктов с известными характеристиками (то есть с известным количеством белков, жиров и углеводов в 100 граммах продукта). Наш рацион состоит из сложных многокомпонентных блюд, представляющих собой смеси простых продуктов, приготовленных по соответствующему рецепту. Следовательно, должна быть возможность расчета доз и для них.

6. Разные продукты по-разному влияют на сахар крови, как количественно, так и по времени. Например, глюкоза и фруктоза являются простейшими углеводами, но их влияние на уровень сахара крови совершенно разное. Следовательно, при расчете дозы надо учитывать гликемические индексы продуктов.

7. Естественно, в расчетах должны приниматься во внимание виды применяемых инсулинов и их особенности.

8. Хотя расчет производится на компьютере, человек не должен быть постоянно к нему привязан. В самом деле, не возьмешь ведь с собой компьютер, отправляясь в гости, на рыбалку, на пикник или прогулку по городу, которая должна закончиться в кафе.

Изложенные выше соображения были реализованы в программе «Диабет 2000», написанной на объектно-ориентированном языке высокого уровня Visual Basic 6.0 под операционные системы Windows 98\ME\2000\XP.

Расчет компенсационных доз производится на основании следующих исходных данных:

характеристик продуктов, которые пользователь программы желает употребить в пищу. При этом под характеристиками понимается не хлебная единица, а содержание белков, жиров и углеводов в 100 граммах продукта. Эти общепринятые характеристики приведены в различных справочниках, кулинарных книгах, на упаковках и т. д.;

веса каждого продукта в граммах;

индивидуальных компенсационных коэффициентов, учитывающих потребности конкретного больного в инсулине и зависящих от тяжести и стажа болезни, способности или неспособности поджелудочной железы вырабатывать собственный инсулин и ряда других факторов.

В программе приняты два компенсационных коэффициента:

коэффициент К1, являющийся основой для расчета доз в случае продуктов, богатых углеводами. Смысл коэффициента: К1 характеризует количество инсулина, необходимого для компенсации одной ХЕ. Эта величина у каждого своя, и она требует определения на этапе настройки программы;

коэффициент К2, являющийся основой для расчета доз в случае продуктов, практически не содержащих углеводы, но богатых белками и жирами. Смысл коэффициента: К2 характеризует количество инсулина, необходимого для компенсации 100 ккал. Этот коэффициент также индивидуален и требует определения на этапе настройки программы.

Определение компенсационных коэффициентов производится опытным путем. Для определения К1 следует взять монокомпонентный продукт, богатый углеводами (например, хлеб или гречневую кашу), после чего производится подбор дозы инсулина, необходимой для компенсации определенного количества этого продукта, измеренного в ХЕ. Условием компенсации является приведение сахара крови к исходному значению через определенное время (для обычных «коротких» инсулинов – через 3,5—4 часа). Это означает, что вся съеденная пища компенсирована полностью и без перебора. Затем введенная доза делится на количество ХЕ и получается коэффициент К1 – количество инсулина, нужное для компенсации одной ХЕ. Аналогичным образом определяется коэффициент К2 на продукте, не содержащем углеводы (разница лишь в том, что в случае К2 учитывается калорийность съеденного продукта). Более детально процедура настройки рассмотрена на сайте автора http://juri.dia.ru. В начале использования программы коэффициенты автора равнялись соответственно 1.7 и 0.7, а через два с половиной года, после достижения стабильной компенсации, они уменьшились до 0.8 и 0.1.

Другим важным источником данных для расчета являются характеристики продуктов, хранящихся в базе данных. В настоящий момент вместе с программой поставляется обширная база данных, охватывающая характеристики множества продуктов. Разумеется, ее можно расширять и корректировать; при этом объем базы данных не ограничен ничем, кроме гастрономических пристрастий пользователя. Кроме простых продуктов с известными характеристиками предусмотрен ввод многокомпонентных блюд с заранее неизвестными характеристиками. На этапе ввода программа сама сделает анализ рецептов этих блюд, рассчитает их характеристики и внесет блюда в базу данных. В дальнейшем на основе этого анализа, программа будет применять к тому или иному блюду нужный алгоритм расчета.

Последним исходным данным является количество продукта, которое пользователь желает съесть и для которого надо рассчитать дозу. Этот параметр зависит от точности определения веса продукта или блюда, так что на первом этапе пользования программы необходимы бытовые весы. В дальнейшем, по мере приобретения опыта расчетов, нужда в них постепенно отпадает.

Как уже отмечалось выше, на компенсацию влияет вид применяемого инсулина или комбинации инсулинов. Так, автор одновременно использует «короткий» хумулин Р и «сверхбыстрый» хумалог. В этом случае программа рассчитает не только общую компенсационную дозу, но и даст рекомендации по пропорциям разделения этой дозы по видам инсулина.

Рассмотрим работу с программой – например, в том случае, когда пользователь решил пообедать (при этом не важно, сколько пищи он собрался съесть). Его задача такова: сообщить компьютеру, что именно и в каком количестве он желает съесть, нажать кнопку «Расчет» и моментально получить компенсационную дозу. Фактически для этого надо лишь «нащелкать» мышкой в расчетную таблицу нужные продукты из базы данных и указать их количество. Программа рассчитывает не только компенсационную дозу, но и характеристики трапезы: количество в ней ХЕ, белков, жиров и углеводов, их процентное распределение, распределение килокалорий по компонентам пищи. Разумеется, предусмотрена оперативная коррекция компенсационных коэффициентов, зависящая от внешних факторов (времени суток, физической нагрузки). Для определения компенсационных доз в отрыве от компьютера имеется возможность сделать расчеты заранее и распечатать их (такие предварительные расчеты производятся по базе данных для фиксированного количества продуктов 25 г, 50 г, 75 г и т. д. Подобную распечатку можно взять с собой в гости, за город, в ресторан и тому подобные места. Определение доз с помощью распечатки менее точно, чем дома, но все же точнее, чем «на глаз».

В заключение необходимо отметить, что программа русскоязычная и распространяется автором бесплатно. Подробнее с ней можно ознакомиться на упоминавшемся выше сайте http://juri.dia.ru. Там же имеется форум, где обсуждается использование программы, даются рекомендации и ответы на вопросы пользователей и где можно скачать программу с ее подробным описанием. В описание рассмотрена не только технология использования программы, но и другие моменты, касающиеся диабета.

Но все-таки сколь удивительными ни оказались бы уже существующие новые препараты и методы, с их помощью не решить главной проблемы: своевременного и адекватного инсулинного отклика на уровень глюкозы крови. Обеспечивая отклик шприцем или таблеткой, а не иным, более совершенным способом, мы остаемся рабами своего лекарства, а в более широком смысле – заложниками и невольниками болезни. Возможны ли тут радикальные решения?

Да, безусловно. Видимо, это будет второй взрыв – или прорыв – в способах выживания при диабете, обусловленный достижениями в сфере электроники. Первый шаг в этом направлении – инсулиновый дозатор (помпа или наружный насосик) – уже сделан, причем довольно давно. Представьте себе прибор размером с сигаретную пачку с капсулой для хранения инсулина, который вы носите на поясе в области живота; в нем имеется трубка с иглой (катетером), постоянно введенной под кожу (что, конечно, его большой недостаток), и таймер (измеритель времени), который можно программировать, – и в соответствии с заданной программой он сам введет вам в нужное время нужную дозу. Это еще не искусственная поджелудочная железа, но уже полный аналог того «запрограммированного» многопикового инсулина, о котором мы говорили выше. Впрочем, как полагают специалисты, вряд ли за таким дозатором будущее; ведь он – всего лишь усовершенствованная шприц-ручка и не подходит для спортсменов и людей, занятых физическим трудом: игла раздражает кожу, а наличие отверстия в коже увеличивает вероятность инфекции. В России к этому добавляется еще одна проблема – с обслуживанием. Нам известны двое петербуржцев, получивших такой прибор в подарок от фирмы-производителя, но не использующих его в настоящее время. Причина проста – необходимо покупать за рубежом дорогостоящие капсулы с инсулином.

Чтобы создать искуственную поджелудочную железу (ИПЗ), необходимо избавиться от внешнего программирования; такой прибор, снабженный компьютером, должен, как настоящая железа, с а м знать, когда и столько ввести инсулина. Главной проблемой в данном случае является не автоматическая инъекция инсулина, а определение сахара крови – не зная этого, компьютер ИПЗ не сумеет рассчитать потребную в данный момент дозу инсулина. А в этом-то и заключается вся суть дела – ведь ИПЗ должен обеспечить точно такую же автоматическую обратную связь глюкоза-инсулин, какая осуществляется поджелудочной железой.

Мы уже знакомы с методами анализа сахара крови, и поэтому упомянутая выше проблема может показаться нам неразрешимой. Анализы проводятся наполовину химическим методом, и для них, в той или иной степени, нужны тест-полоски и другие специальные реактивы, а также человеческие руки. Можно ли выполнить данный анализ полностью автоматическим путем? Без вмешательства человека? Да еще при условии, что прибор-анализатор должен быть небольшим?.. Крайне сомнительно.

Вспомним, однако, что смысл анализа, произведенного человеком, заключается в том, чтобы получить видимый глазами результат, то есть число. Компьютеру число тоже понятно – и, получив его, компьютер может рассчитать нужную дозу инсулина и дать команду на инъекцию. Но это наш, человеческий способ мышления, плохая попытка заставить компьютер воспроизвести наши манипуляции с глюкометром и шприцем. А зачем это, собственно, нужно? Ведь поджелудочная железа никаких чисел не определяет и работает не по дискретно-цифровому, а по аналоговому принципу. Это значит, что количество глюкозы в крови напрямую, без всякой оцифровки, инициирует секрецию определенного количества инсулина, то есть «потенциал» глюкозы порождает адекватный отклик «потенциала» инсулина. Такие процессы в электронике давно известны и носят название аналоговых.

Итак, ИПЗ можно создать, а раз можно, то ее и создали – лет пятнадцать назад. Пятнадцать лет! Этот факт вас несомненно поразит. Вы спросите: где же эта искусственная поджелудочная железа? Почему вы никогда не видели подобного прибора? Лишь потому, что он слишком велик и несовершенен, либо мал, дорог, но опять-таки несовершенен.

Прибор «Стационарная искусственная поджелудочная железа» – «Биостатор» фирмы «Майлз» (США – Германия) представляет собой установку в виде чемоданчика с откинутой крышкой, и носить его с собой постоянно нельзя. «Биостатор» содержит три основных блока: анализатор с датчиком глюкозы и системой непрерывного взятия крови; управляющий компьютер (к которому в старом варианте прибора подключалось печатающее устройство, а в современной модификации – монитор); насос с системой для оперирования с растворами инсулина и глюкозы. Словом, если вы захотите воспользоваться этой ИПЗ, то вам придется возить ее с собой на тележке.

Разумеется, «Биостатор» предназначен не для этого. С его помощью ликвидируют острые состояния при диабете, к нему подключают больных с лабильным течением болезни, нормализуя им сахара. Осуществляется такая операция за 3—7 приемов, и время каждого подключения составляет от четырех часов до суток.

Для индивидуального использования предназначен другой прибор, который называется «Искусственная бета-клетка» (ИБК). По внешнему виду ИБК представляет собой пластинку размером 2Ѕ2 сантиметра, которая имплантируется в воротную вену больного (воротная вена – один из крупных кровеносных сосудов). Прибор состоит из пяти функциональных блоков: сенсора, чувствительного к сахару крови, микрокомпьютера, блока питания (батарейки), насоса для введения инсулина и резервуара с высококонцентрированным инсулином. Уже это краткое описание порождает ряд вопросов: на сколько хватает инсулина?.. на сколько хватает батарейки?.. какова цена такого устройства?.. сколь часто его следует заменять?.. Ответим, что прибор, разработанный в начале восьмидесятых годов, был довольно несовершенен: его ресурсов хватало на небольшой срок, операцию по вживлению приходилось повторять часто, а кроме того, существовала проблема тканевой несовместимости, то есть внешнее покрытие ИБК не соответствовало тканям человеческого организма, что вызывало реакцию отторжения. В наше время некоторые вопросы уже сняты, и современный ИБК может функционировать в организме больного в течение трех – пяти лет. Но стоит такой прибор очень дорого, и применять его в массовых масштабах пока что нельзя.

Мы полагаем, что третий прорыв в лечении диабета будет наиболее радикальным и многообещающим, связанным не с электроникой, а с достижениями в области физиологии. Возможно, будет найден способ восстановления активности бета-клеток (то есть полного или частичного излечения диабета); возможно, будут разработаны надежные методы по имплантации чужеродных бета-клеток или по замене поджелудочной железы. Такие операции уже выполняются на протяжении ряда лет и состоят в том, что больному пересаживают половину здоровой железы от донора. Процедура очень непростая и дорогая, причем основной проблемой, возникающей при операциях такого рода, является иммунологическая несовместимость тканей – организм больного отторгает чужеродную железу, не желает признавать ее своей.

Вариант имплантации выглядит почти фантастическим, но не будем забывать, сколь актуальна данная проблема: ведь, кроме диабета, существуют и другие заболевания поджелудочной железы, и самое страшное из них – рак. Так что не одним диабетикам может понадобиться новая поджелудочная железа. Вы спросите: откуда же ее взять? Свиная вряд ли подойдет, да и чужая человеческая тоже, тем более что на всех диабетиков не напасешься половинок желез от доноров. Но вспомните об опытах по клонированию, информация о которых все чаще проскальзывает в СМИ. В чем их значение и смысл? Конечно же, не в том, чтобы создать копию овцы или даже человека в любом из возможных вариантов, от разумного и равноправного двойника до бессмысленного биоробота. Главная задача – научиться клонировать человеческие органы, чтобы их пересадка не вызывала отторжения из-за несовместимости тканей. Трудно прогнозировать, когда будут разработаны подобные методы, когда они станут надежными, сравнительно дешевыми и доступными, но рано или поздно это случится.

Чтобы добавить вам оптимизма (особенно людям молодым, которым еще жить и жить), прибегнем к следующей аналогии. Природный рубин, извлеченный из копей, – драгоценный камень, который стоит очень дорого, тысячи долларов за крупный экземпляр. Но мы давно научились выращивать искусственные рубины и другие драгоценные камни; искусственный рубин (корунд) называется так лишь потому, что создан человеком, но это самый настоящий рубин, с той же кристаллической решеткой и тем же самым химическим составом, что и природный камень. Вдобавок хорошие корунды лучше природных рубинов – в них меньше трещинок, инородных включений и т. д. (собственно, по этим трещинкам и включениям опытный ювелир и отличает природный камень от искусственного). Во всем остальном эти кристаллы адекватны, но природный – редкость, а искусственные делают сотнями килограммов, и цена им – рубль в базарный день. Этот пример не единственный; во многих случаях мы, люди, сумели не только воспроизвести природные процессы, но и получить в результате очень качественную и очень дешевую продукцию.

Теперь рассмотрим два других направления, упомянутых выше и связанных с имплантацией бета-клеток или восстановлением их активности. Имплантация чужеродных бета-клеток уже осуществляется: пересаживают свиные бета-клетки, которые вводятся путем инъекции. Бета-клетки внедрятся в переднюю брюшную стенку, живут и дают инсулин – правда, недолго, от двух месяцев до пяти лет; затем клетки погибают. Однако больной получает облегчение, и метод имплантации при дальнейшем его совершенствовании может оказаться решением нашей проблемы. Например, в плане клонирования, ведь вырастить бета-клетку все-таки проще, чем целую поджелудочную железу.

Рис. 13.1. «Акку-Чек Актив»

Что касается самого радикального метода лечения, связанного с восстановлением активности собственных бета-клеток, то над этой задачей работают во многих институтах, но говорить об успехе еще рано (хотя, по мнению специалистов, полная победа над диабетом будет достигнута к 2015 году). Можно сказать лишь одно: у детей, подростков и молодых больных есть реальный шанс навсегда избавиться от диабета в срок своей жизни.