В упоминаемых «Клинических рекомендациях» приводится достаточно широкий обзор заболеваний, которые сопровождаются болями в коленном суставе, но акцент делается на особенностях остеоартрита коленного и тазобедренного суставов. Дифференциальная диагностика действительно должна входить в обязательную практику врача и является анализом всех заболеваний, при которых встречается подобная жалоба, в данном случае боль в колене. На первое место среди других болезней в подобных случаях я ставлю артроз тазобедренного сустава.

Практика показывает, что к такой диагностической тактике прибегают далеко не все врачи даже в, казалось бы, серьезных учреждениях. Что уж говорить о поликлиниках или сельских больницах, в которых поток пациентов к врачу превышает все допустимые пределы.

Боль в колене часто сопровождает остеартроз тазобедренного сустава. Своевременная диагностика позволяет спасти от операции на тазобедренном суставе многих людей… Я в свое время сам пострадал от этих несостыковок в диагностической практике врачей, так как еще не был врачом. И хотя в моей жизни подобный недосмотр буквально заставил кардинально изменить образ жизни и послужил, как ни парадоксально, позитивным толчком, я остановлюсь как можно подробнее на вопросе своевременной дифференциальной диагностики остеоартроза тазобедренного сустава (коксартроза) и остеоартроза коленного сустава (гонартроза).

Поэтому второе, что надо обязательно сделать при боли в колене, после рентгеновского снимка этого колена сделать рентгеновский снимок тазобедренных суставов, и желательно обоих.

Прежде чем приступить к анализу остеоартритов[32], то есть артритов коленного и тазобедренного суставов, хотелось бы обратить ваше внимание на то, что в «Клинических рекомендациях», которыми руководствуются большинство клиницистов-артрологов, проводится некая параллель в лечении этих двух групп заболеваний, т. е. заболеваний коленного и тазобедренного суставов. А между тем это два принципиально различных заболевания. Единственное, что объединяет их, – боль в колене.

Поэтому второе, что надо обязательно сделать при боли в колене, после рентгеновского снимка этого колена сделать рентгеновский снимок тазобедренных суставов, и желательно обоих.

В костно-мышечной системе человека все одинарные крупные суставы имеют свою специфику, поэтому при их коррекции или лечении необходимо применять различные методики. Даже остеохондроз позвоночника с наличием грыж МПД намного проще лечить, как это ни пародоксально, чем любой из этих крупных одинарных суставов. В данном случае я говорю о тазобедренном и коленном суставах. Есть еще плечевой, локтевой, лучезапястный и голеностопный. Все они строго специфичны, в отличие от позвоночника, охраняющего находящийся внутри спинной мозг, и поэтому самой природой многократно продублированного соседними позвонками, или ПДС (позвоночно-двигательными сегментами), имеющими одинаковую структурную композицию.

На каждый такой ПДС приходится до 20 моторных динамических единиц (мышц и связок) одинакового строения. Поэтому повреждение одного позвонка или межпозвонкового диска многократно подстраховано самой природой соседними позвонками, имеющими одинаковую структуру с поврежденным позвонком.

А тазобедренный и коленный суставы различны по своей структуре. Но так как они являются соседями одной осевой кинематической цепочки, то есть это все – нижняя конечность, то их невольно и связывают «похожестью», пытаясь соединить несоединимое. Вроде бы внешние проявления схожи – хромота, крепитация (треск) в суставах, боли, пожилой возраст и некоторые другие общие признаки. А в результате такого «анализа» (имею в виду те же «Клинические рекомендации») и лечение одинаковое – НПВС, гормоны, физиотерапия.

Но природа при создании одинарных суставов ОДА позаботилась также о своего рода подстраховке. Изменения при болезни в тазобедренном суставе имеют принципиальное отличие от таких же изменений в коленном. А, к примеру, в позвоночнике все изменения позвонков и дисков идентичны, что в шейном, что в грудном, что в поясничном отделе. Разве что поясничный отдел страдает больше грудного.

Тазобедренный сустав относится к группе шаровидных. И малейшие изменения, а тем более изменения суставной щели между головкой бедра и вертлужной впадиной таза, ведут уже к дегенерации, то есть к невозможности ее восстановить. Это и является прямым показанием к будущему эндопротезированию – замене на имплант. Можно, конечно, терпеть, и долго, но при любом раскладе эндопротезирование при болезни тазобедренного сустава становится неизбежным. Коленный же сустав относится к блоковидным, и его суставная щель может, в принципе, иметь неровности. Но это, во-первых, компенсируется наличием менисков и, во-вторых, управляемостью этого сустава с помощью мышц, прикрепленных к нему с двух сторон.

То есть тазобедренный сустав – это бедро (подвижная часть) и таз (неподвижная часть). А коленный сустав – это две подвижные части – бедро и голень. И если таз растянуть невозможно, то бедро и голень растягиваются легко, снижая при этом осевую нагрузку с суставных поверхностей коленного сустава.

Понимая разницу в строении этих крупных суставов, можно подобрать адекватную тактику лечения без применения НПВС или других паллиативно-пассивных средств лечения. И моя практика подтверждает это.

Я дам несколько советов по этому вопросу.

Если у вас появились боли в коленном суставе, не нарастающие в своей интенсивности, но заставляющие незаметно для себя массировать колено, обязательно сделайте рентгеновский снимок обоих… тазобедренных суставов!

Дело в том, что проявление болезни тазобедренного сустава происходит далеко не сразу и значительно позже, чем появление болей в коленном суставе этой же ноги. Виновата во всем биомеханика туловища, при которой первую нагрузку при поражении тазобедренного сустава берет на себя коленный сустав.

А почему делать снимок двух тазобедренных суставов (и даже в двух проекциях), спросите вы.

Объясняю. Дело в том, что все познается в сравнении! Первые признаки поражения тазобедренного сустава врач может не заметить даже при предъявлении ему рентгеновского снимка, так как основной рентгенологический признак остеоартроза тазобедренного сустава (коксартроза) – снижение суставной щели, порой явно не выражен. И только в случае сравнения с другим суставом эта разница может стать заметной.

Если выявить эти первые незначительные изменения в тазобедренном суставе и переключить внимание на лечение тазобедренного, а не коленного сустава, то тазобедренный сустав можно спасти. Я имею в виду от эндопротезирования.

Порой можно выявить латентное (скрытное) развитие асептического некроза головки бедренной кости при МРТ[33]. Но в таких случаях, как правило, явно выражены боли и в области тазобедренного сустава. Если уж делаешь снимок одного сустава, то что стоит «сфотографировать» оба. Хлеба не просят, а выгода ощутимая.

К сожалению, не все врачи, к которым обращается пациент с болями в колене, дадут подобную рекомендацию…

Он относится прежде всего к людям, занимающимся какой-либо спортивно-оздоровительной деятельностью (футбол, бег, большой теннис). Они порой получают незаметные травмы тазобедренного сустава (удар мячом, падение, поднятие тяжестей и т. д.), но не обращают внимания на подобные вещи. И когда болезнь суставов начинает проявляться дискомфортом, особенно в конце дня или после бега, игры, не придают этому значения и даже усиливают тренировочный режим. Это ошибка!

Кроме того, чтобы отличить артрит коленного сустава от артроза тазобедренного, необходимо знать триаду симптомов, которая сопровождает поражение тазобедренного сустава. Это боли в колене, паху и пояснице.

Дополнительно надо проверить разницу в ротации (скручивании) обоих тазобедренных суставов. Обычно пораженный сустав скручивается хуже.

В случае наличия этой триады симптомов, причем выражены они по-разному (например, на боли в колене обращается внимание потому, что они ярко выражены, а паховые и поясничные боли не столь сильны), или снижения амплитуды вращения в одном из тазобедренных суставов забудьте про колено.

Следующее часто встречаемое заболевание, при котором может ярко проявляться боль в колене, назову остеохондроз позвоночника в поясничном отделе, часто с грыжами МПД (межпозвонковых дисков).

Вот один интересный случай из практики. Однажды знакомый привел на прием своего отца, жителя сельской местности, приехавшего к нему в гости. Сказал, что отец замучил жалобами на боли в колене и уже 20 лет занимается лечением колена разными народными средствами (перечислять не буду, их полно и, как правило, все ошибочны).

Почему-то я сразу подумал о поясничном отделе спины. 20 лет колено без серьезной динамики болеть не может. Так и оказалось. На прием пришел 70-летний сухой мужчина и принес мне снимки, которые я заранее попросил сделать. Во время миофасциальной диагностики оба колена достаточно прилично себя вели, хотя «больной» сустав несколько припух из-за постоянных растирок и неснимаемого наколенника. Конечно, он слегка прихрамывал, и в связи с этим нога была немного тоньше. Сказывалась гипотрофия мышц из-за длительного оберегания от нагрузки. Ходит-то с палочкой.

Но для 70 лет вполне достаточная подвижность сустава. Хорошо прокручивались и тазобедренные суставы, а вот мышцы поясничного отдела спины и задней поверхности обеих ног были жесткими и ригидными. Мужчина не мог, сидя с прямыми ногами, достать пальцы ног и разогнуть согнутую в коленном суставе ногу, держа рукой стопу. «Во дает доктор, – скажет какой-нибудь более молодой, чем мой, пациент, читатель! – Я тоже не могу этого сделать!»

Это, конечно, ваши проблемы, и рано или поздно они скажутся болями в спине или суставах нижних конечностей. Но в данном случае шел «разбор полетов». Что лечить – колено или позвоночник? Я пришел к выводу о нездоровом позвоночнике. Этим мой пациент остался недоволен. Он привык лечить колено. Принцип Ивана Петровича. Все сам знает и пришел за какой-нибудь новой растиркой для колена.

Чтобы отличить боль в спине от боли в колене, надо постараться проанализировать эти боли. Обычно боль из спины (область L3 позвонка) часто начинается в области ягодиц, впоследствии спускаясь по передней поверхности бедра на колено. Врачи называют такую боль в колене отраженной. Она не всегда усиливается при ходьбе, но может усилиться при кашле. Я привел достаточно типичные случаи из практики, когда лечат колено, в то время когда надо заняться тазобедренным суставом или спиной.

Другие заболевания, в которых присутствует в качестве основного симптома боль в колене, редко встречаются (болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит, подагра и др.), так как в клинике этих заболеваний ярко иллюстрируются симптомы поражения различных сегментов опорно-двигательного аппарата, кроме коленного сустава. Поэтому перейдем к третьему вопросу.