Невротические симптомы сходны с ошибочными действиями и сновидениями в том, что они также обладают смыслом. Любой невротический симптом осмыслен. Он тесным образом связан с переживанием больного, с его жизнью в целом. Отсюда нацеленность клинического психоанализа прежде всего на раскрытие смысла симптоматики заболевания, поскольку, с точки зрения Фрейда, понимание смысла невротического симптома – это необходимый шаг для оказания помощи пациенту и залог его успешного лечения.

В центре внимания психоанализа находится невротический симптом. Этим он отличается от психиатрии, где не придается большого значения форме проявления и содержанию симптома как такового. Если в рамках психиатрии основной акцент делается на наследственной предрасположенности к психическому заболеванию и органических нарушениях, оказывающих разрушающее воздействие на психику человека, то клинический психоанализ ориентирован прежде всего на раскрытие мотивов и намерений пациента, стоящих за любым симптоматическим действием, которое, в принципе, является неким признаком, знаком, свидетельствующим о важных душевных процессах, протекающих в глубинах человеческой психики.

Для более наглядной демонстрации различий между психиатрией и психоанализом Фрейд использовал пример из собственной практики. Речь шла об одержимой бессмысленной идеей пятидесятитрехлетней женщине, которая под воздействием бреда ревности отравляла жизнь себе и доставляла много хлопот своим близким.

Как отнесутся к такому заболеванию психиатр и психоаналитик? Какой диагноз они поставят? Какие причины они усмотрят в основе заболевания? Как и в каком направлении они будут действовать, рассчитывая на соответствующий терапевтический эффект?

Рассматривая данное заболевание, психиатр, скорее всего, придет к выводу, что женщина испытывает ревность, приносящую ей глубокие страдания. Разумеется, у нее нет реальных оснований для какой-либо ревности, так как муж любит ее и на протяжении трех десятилетий совместной жизни она ни разу не могла упрекнуть его не только в неверности, но и в отсутствии чуткости и заботы о ней. Она это прекрасно понимает, но ничего не может поделать с собой и своими приступами ревности. Ею как бы овладевает идея ревности, не поддающаяся логике разумного объяснения. Итак, это – бредовая идея. Она не соответствует реальному положению вещей, если иметь в виду измену мужа, но захватывает женщину с такой силой, что та не может вырваться из ее объятий. Поэтому диагноз таков: женщина страдает бредом ревности.

Поставив такой диагноз, в лучшем случае психиатр обратится к истории семьи женщины. Скорее всего, он будет исходить из того, что в каком-то поколении семьи у кого-то могли быть подобные явления или какие-либо другие психические нарушения. Возникшая у женщины бредовая идея неслучайна, она обусловлена наследственной предрасположенностью, и, следовательно, развившееся заболевание является следствием «плохой» наследственности. Диагноз поставлен, истоки заболевания выявлены, и остается только прибегнуть к медикаментозному лечению, направленному на снятие состояния беспокойства в момент его обострения и на поддержание жизнеспособности пациента. Это, пожалуй, все, что может сделать психиатр, имеющий дело с подобного рода заболеванием.

В отличие от психиатра психоаналитик не удовлетворится рассмотренными выше причинами возникновения заболевания. Исходя из диагноза бреда ревности, он попытается глубже разобраться в существе дела. В поле его зрения попадет то обстоятельство, которое связано, казалось бы, с незначительной деталью. Дело в том, что заболевшая женщина сама спровоцировала возможность некоего действия – появления анонимного письма. Она недвусмысленно сказала горничной о том, как будет несчастлива, если вдруг узнает о любовной связи своего мужа с какой-либо молодой девушкой. Если бы она не проговорила это вслух, то вряд ли служанке пришла в голову мысль об интриге с анонимным письмом. Отсюда следует важный вывод: анонимное письмо не являлось источником возникновения бредовой идеи, которая существовала у женщины уже до того, как интрига с письмом вызвала у нее возбужденное состояние. В форме какого-то опасения или желания бредовая идея возникла у нее до произошедшего инцидента, и задача психоанализа заключается в том, чтобы выявить, чего на самом деле женщина опасается или что представляет собой ее желание, невозможность реализации которого привела к бреду ревности.

Фрейд не имел возможности осуществить полный анализ данного случая. В его распоряжении было только два часа работы с пациенткой, поскольку женщина не захотела продолжать анализ, сославшись на то, что чувствует себя вполне здоровой. И тем не менее даже за это короткое время Фрейду удалось подметить такие «мелочи жизни», на основе которых он смог дать психоаналитическое толкование, проливающее свет на истоки происхождения бреда ревности женщины.

Из клинической практики

Краткая история жизни, рассказанная Фрейду одной женщиной, такова. Тридцать лет тому назад она вышла замуж по любви. На протяжении всего замужества она была счастлива, так как муж отличался чуткостью и заботливостью, ни разу не дал повода для какой-либо ревности или обиды. Между ними не было недоразумений и ссор, часто отравляющих жизнь в других семьях. У них двое взрослых детей, которые также счастливы в браке. Женщина не испытывает материальной нужды, живет в достатке и в полном согласии со своим мужем, который является управляющим большой фабрики. И тем не менее в последний год их совместной жизни произошло нечто такое, что не могли понять ни она сама, ни ее муж. ни ее дети и что стало причиной беспокойства, заставившей обращаться к врачам. Ее зять попросил Фрейда полечить тещу, и таким образом она оказалась на приеме у основателя психоанализа.

Что же произошло такое из ряда вон выходящее, что нарушило многолетний семейный покой и вызывало беспокойство как у самой женщины, так и у ее близких? Обстоятельство оказалось пустяковым с точки зрения здравого смысла и на первый взгляд не заслуживающим внимания. Женщина получила анонимное письмо, в котором сообщалось, что ее заботливый и внимательный муж, никогда не отличавшийся любовными похождениями и не дававший ни малейшего повода для какой-либо ревности, имеет роман с молодой девушкой. Это письмо было написано измененным почерком, но женщина сразу же заподозрила свою горничную, тем более что в письме сообщалось о молодой девушке как любовнице мужа, которая была когда-то школьной подругой горничной, со временем выбилась в люди и теперь стала объектом ее зависти, злобы, враждебности, ненависти. Накануне женщина разговаривала со своей горничной. В своем разговоре они коснулись темы, связанной с неверностью гостившего у них мужчины, находящегося в преклонных годах, изменявшего своей жене и имевшего любовную связь на стороне. Как-то так получилось, что во время разговора с горничной женщина обмолвилась о своих чувствах. Она сказала, что для нее было бы самым ужасным, если бы она вдруг узнала о том, что ее добрый и заботливый муж тоже имеет любовную связь. И именно на следующий день она получила анонимное письмо. И хотя женщина тут же поняла, кто является автором этого письма, поскольку любовницей мужа была названа девушка, вызывавшая злобу у горничной, тем не менее неожиданно для себя она как бы поверила тому, о чем сообщалось в анонимке.

Анонимное письмо привело женщину в возбужденное состояние. Она позвала к себе мужа и потребовала от него ответа. Муж не только отрицал предъявленное ему обвинение, но и со смехом отнесся к анонимному письму как к чему-то такому, что является абсурдным, несерьезным, бессмысленным, о чем, судя по всему, и сказал своей жене. Но, к его удивлению, жена не успокаивалась и пришла в такое возбужденное состояние, что пришлось вызывать домашнего врача. После этого инцидента горничная была уволена. Женщина успокоилась и вроде бы перестала верить тому, что было написано в анонимном письме. Однако стоило ей увидеть на улице ту молодую девушку, которая якобы была любовницей мужа, или услышать ее имя в каком-либо разговоре, как тут же у нее ухудшалось состояние духа, и она вновь обращалась с упреками в адрес мужа. И хотя, казалось бы, не было никаких поводов для подозрений в неверности мужа, тем не менее женщина испытывала душевную боль, ее одолевали муки сомнений, что приносило страдания ей самой и вызывало беспокойство у ее близких.

Оказывается, она была влюблена в своего зятя, молодого человека, по настоянию которого обратилась к Фрейду. Не осознавая своей влюбленности и принимая ее, скорее всего, за родственную нежность, женщина находилась во власти противоречивых чувств. С одной стороны, она была верной женой и любящей матерью. С другой, – испытывала такие чувства к зятю, которые в ее понимании никак не могли быть соотнесены с добропорядочностью. Вызванные двойственными чувствами переживания сопровождались вытеснением влюбленности в зятя в бессознательное. Но, будучи в бессознательном, они оставались действенными, что привело к запуску механизма смещения, на основе которого и возникла бредовая идея ревности.

Скрытый смысл образования бреда ревности мог состоять в следующем. Бедная женщина как бы спрашивала себя: «Если в своем пятидесятитрехлетнем возрасте я способна влюбиться в молодого мужчину, то почему мой старый муж не может иметь любовные отношения с молодой девушкой?» И тут же, предаваясь собственной фантазии, она сама себе отвечала: «Так и есть, муж неверен мне, и, следовательно, мне не за что упрекать себя». Эта фантазия настолько овладела бедной женщиной, что, пытаясь спастись от укоров совести, она сделала все для того, чтобы перенести вину за свою влюбленность на мужа. Оставалось только найти подходящий момент. Он как раз и представился в форме провокации служанки, написавшей анонимное письмо, содержание которого было подсказано влюбленной в зятя женщиной.

Таким образом, в отличие от психиатра, психоаналитик раскрывает мотивировку появления бредовой идеи. Исходя из нескольких оброненных пациенткой замечаний, на основе которых было предложено психоаналитическое толкование истоков заболевания, выяснилось существо бредовой идеи. Проявившийся у пациентки бред ревности не являлся чем-то бессмысленным и непонятным. Напротив, он был вполне мотивирован, имел определенный смысл и обнаружил непосредственную связь с ее глубинными аффективными переживаниями. Бредовая идея возникла у пациентки в качестве защитной реакции на бессознательные процессы, связанные с ее влюбленностью в зятя. Она представляла собой отражение проекции ее собственного внутрипсихического состояния на мужа. Как своего рода утешение, некий компромисс пациентки со своей совестью, бредовая идея обрела устойчивость и независимость от реальности, стала самостоятельной и весьма действенной. Причем, будучи необходимой и желанной, она оказалась обусловленной таким конкретным переживанием влюбленной женщины, который привел к появлению именно бреда ревности, а не какой-либо другой бредовой идеи. Таковы результаты понимания существа данного заболевания, которые оказались доступными для психоанализа.

Фрейд не считал, что предложенная им интерпретация истоков и существа описанного выше случая заболевания является исчерпывающей. Если бы анализ продолжался дальше, то психоаналитику пришлось бы ответить на целый ряд вопросов. В частности, почему, будучи счастливой в браке, женщина неожиданно влюбляется в своего зятя? Почему она влюбляется именно в него, а не в какого-то другого молодого человека? Что заставило ее выбрать такую стратегию, в результате которой попытка освобождения от укоров совести за свою влюбленность в зятя обернулась проекцией своего внутреннего состояния на мужа? Почему у нее не возникло иной, но также имеющей защитную функцию проекции на свою дочь, в результате чего она могла бы направить бред ревности не на верного мужа, а на жену зятя? Не было ли помимо влюбленности в зятя еще чего-то такого, что в итоге привело к возникновению бреда ревности?

Из клинической практики

По завершении очередной встречи со мной пациентка забыла на вешалке красивый шарфик. Если бы я уже не сталкивался с подобными случаями забывания и не был знаком с психоаналитическими идеями, то, скорее всего, отнес бы это незначительное событие к разряду случайных, не заслуживающих особого внимания. Но, рассматривая данное симптоматическое действие в качестве полноценного психического акта, наделенного смыслом и имеющего определенное намерение, нетрудно было понять, что скрывается за ним на самом деле. Учитывая атмосферу предшествующих сессий и проработку тех проблем, которые вызвали у пациентки потребность в дополнительных встречах со мной и сожаление по поводу того, что она не может оставаться у меня дольше заранее оговоренного и установленного времени, не составляло труда предположить, как и почему произошло ее случайное действие.

Причиной забывчивости пациентки была отнюдь не рассеянность, поскольку она всегда отличалась пунктуальностью и удивительной собранностью. Смысл симптоматического действия состоял в том, что ей хотелось оставить частичку себя в моем доме. Накануне мы обсуждали вопрос о том, какое воздействие оказывают на нее различные запахи, включая запах духов. При этом я спросил у пациентки, как называются те духи, которыми она стала пользоваться в последнее время. В тот визит ко мне, когда она совершила данное симптоматическое действие, я почувствовал более сильный запах тех же самых духов. Забытый шарфик, источавший аромат тех духов, действительно целых два дня, то есть до следующего прихода пациентки ко мне, невольно напоминал о ее существовании. Ей все-таки удалось оставить частичку себя в моем доме. При последующем обсуждении этого симптоматического действия на сессии она даже не подала виду, что придает ему какое-то особое значение. И тем не менее по ее интонациям в голосе чувствовалось, что «случайное» забывание шарфика доставило ей удовольствие. Только на следующей сессии пациентка призналась, что какая-то, как она выразилась, «шальная мысль оставить след в моем доме» посещала ее, но она тут же отгоняла ее прочь и не вспоминала о ней.

Ответы на эти вопросы, несомненно, способствовали бы уточнению истоков и существа заболевания пациентки. Сама же постановка вопросов дает представление о том, в каком направлении развертывается деятельность психоанализа; насколько глубоко он исследует причины возникновения заболевания; как осуществляется раскрытие смысла невротического симптома; чем он отличается от психиатрии. Данный пример из собственной практики Фрейда как раз и был приведен им для того, чтобы более четко обозначить специфику психоанализа.

Эта специфика заключается в том, что, в отличие от других специалистов в области медицины, психоаналитик не оставляет без внимания ни одну мелочь, ни одно симптоматическое действие пациента. Как часто можно наблюдать такую картину, когда сидящий в кабинете врач делает соответствующие записи в карте больного, не обращая внимания ни на его приход, ни на его уход! Все, что не касается непосредственного осмотра больного или выслушивания жалоб от него, не представляет, как правило, никакого интереса для врача. Другое дело психоаналитик, в глазах которого любая мелочь, будь то непроизвольный жест, интонация голоса, ошибочное действие пациента, – все это имеет свое значение и смысл, раскрытие которых не только вносит дополнительные штрихи к общей картине заболевания, но и дает подчас значительно больше для понимания внутреннего состояния больного, чем его лабораторные анализы.

Казалось бы, на первый взгляд нет ничего особенного в том, что пациент забыл закрыть за собой дверь в приемную. Для психиатра, как, впрочем, и для многих других специалистов в области медицины, это не более чем случайность, не представляющая для него какого-либо психологического интереса. В лучшем случае он просто не обратит внимания на это симптоматическое действие, в худшем – подумает про себя о невоспитанности больного, и если само действие вызовет у него сильное раздражение, то он в целях нравоучения рассерженным тоном сделает ему замечание.

Для психоаналитика данное симптоматическое действие пациента не является случайностью. Оно не бессмысленно. Напротив, в какой-то степени оно определяет отношение пациента к врачу, имеет свой смысл и определенное намерение. Так, Фрейд подметил, что приходящие к нему на консультацию пациенты, как правило, забывали закрывать за собой дверь только тогда, когда в приемной никого не было. Тем самым они как бы хотели выразить свое пренебрежительное отношение к врачу, приемная которого пуста. Но никто из них не забывал закрыть за собой дверь в том случае, если в приемной находились другие люди. Никто из них не хотел, чтобы их разговор с врачом стал достоянием посторонних людей. Другое дело, что связанное с забывчивостью пациента симптоматическое действие, когда он оставляет открытой дверь, не осознается им самим. Оно совершается бессознательно. Пациент как бы оказывается в неведении относительно того, что он сделал. И тем не менее за этим симптоматическим действием скрывается определенное намерение, выявление смысла которого становится предметом психоаналитической деятельности.

Изречения

З. Фрейд: «Симптоматическое действие кажется чем-то безразличным, нов симптоме болезни видится нечто значительное».

З. Фрейд: «Он (психиатр. – В. Л.) вынужден довольствоваться диагнозом и неуверенным прогнозом дальнейшего течения болезни, несмотря на богатый опыт».

З. Фрейд: «Но может ли психоанализ достичь в этом случае большего? Несомненно… Он способен открыть нечто такое, что дает возможность самого глубокого проникновения в суть дела».

Фрейд придавал важное значение раскрытию смысла невротических симптомов. Рассматривая этот вопрос, он привел несколько ярких примеров, связанных с так называемым неврозом навязчивых состояний, на изучении которого, как и на исследовании истерии, был основан психоанализ.

Один из примеров относился к тридцатилетней женщине, которая несколько раз в день проделывала странное навязчивое действие. Она то выбегала из своей комнаты, то вновь убегала к себе. При этом, выбежав из комнаты, она останавливалась перед столом, накрытым скатертью, вызывала к себе горничную, давала ей какое-нибудь мелкое поручение и после этого убегала к себе.

Второй пример был связан с девятнадцатилетней девушкой, у которой сложился необычный навязчивый церемониал укладывания спать, доставлявший ей и ее близким много неприятностей. Каждый вечер перед сном девушка останавливала находящиеся в ее комнате часы или выносила их из нее, переставляла цветочные горшки и вазы, чтобы они не упали и не разбились, оставляла полуоткрытой дверь между ее комнатой и спальней родителей, клала большую подушку у изголовья кровати таким образом, чтобы она не касалась деревянной спинки кровати, а маленькую для головы – так, чтобы образовывался ромб, обязательно взбивала перину, а потом разглаживала ее. И все это повторялось по нескольку раз, так как у нее были постоянные сомнения, мысль о том, что она могла что-то упустить.

Нет необходимости касаться всех подробностей, связанных с толкованием Фрейдом навязчивых действий обеих женщин. Тот, кто заинтересуется этим вопросом, может обратиться к первоисточнику и почерпнуть соответствующую информацию в его лекциях по введению в психоанализ. Отмечу лишь, что раскрытие смысла вышеупомянутых навязчивых действий осуществлялось Фрейдом посредством установления их связи с особенностями, присущими жизни этих двух женщин.

В первом случае тридцатилетняя дама сама осознала, в чем состоит смысл ее навязчивого действия. Она рассказала, что десять лет тому назад вышла замуж за мужчину значительно старше ее по возрасту, который оказался несостоятельным в первую брачную ночь и, чтобы не вызвать излишние толки у горничной, убиравшей постель, вылил красные чернила на простыню, но не на то место, где полагалось быть соответствующему пятну. И когда Фрейд не увидел связи между этим воспоминанием и навязчивым действием, женщина подвела его к столу, показала большое пятно, которое проступало на скатерти, и пояснила, что всегда занимает такое положение у стола, чтобы вызванная ею горничная могла увидеть это пятно. Таким образом, Фрейду стала понятна тесная связь между первой брачной ночью женщины в прошлом и навязчивым действием, которое она совершала в настоящем.

Во втором случае девушка не могла или не хотела обнаружить смысл своего патологического церемониала укладывания спать. Фрейд делал различного рода намеки, предлагал свое толкование, но она отвергала все его попытки. И только по прошествии какого-то времени девушка воспользовалась предложенными ей толкованиями и начала устанавливать соответствующие связи между своим навязчивым ритуалом и теми переживаниями, которые у нее были в детстве и которые имели место в настоящем. Будучи ребенком, она не давала закрывать дверь между детской комнатой и спальней родителей. Постоянное подслушивание за родителями обернулось приобретением бессонницы, потребовавшей установления ритуала в форме остановки или удаления часов, перестановки горшков с цветами и ваз, которые имели символическое истолкование, то есть рассматривались в качестве гениталий, сексуального возбуждения, полового акта. Попытки помешать родителям, сопровождавшиеся тем, что она прибегала в их спальню и укладывалась спать между отцом и матерью (впоследствии она даже добивалась того, чтобы мать уступала ей свое место возле отца и переходила спать на ее кровать), привели к последующему образованию церемониала, когда подушка и спинка кровати не должны были касаться друг друга, а взбивание перины и последующее разглаживание ее подразумевали беременность и предотвращение ее. Так с помощью Фрейда девушкой был выявлен скрытый смысл, стоящий за патологическим церемониалом укладывания спать. Он свидетельствовал о том, что она находилась во власти эротической привязанности к своему отцу.

Как в первом, так и во втором случае анализ навязчивых симптомов привел к необходимости рассмотрения сексуальной жизни пациентов. Собственно говоря, такое понимание в направлении исследовательской и терапевтической деятельности, связанной с применением методов и приемов психоанализа, оказалось для Фрейда общезначимым, применимым для всех невротических заболеваний. Таким образом, понимание смысла, намерения и значения невротических симптомов продиктовало Фрейду исследовать ту связь, которая, по его мнению, имела место между симптомами заболевания и переживаниями пациентов, уходящими корнями в их интимные отношения.

Психоаналитический подход к изучению невротических заболеваний включал в себя такое историческое толкование, которое предполагало осуществление как бы двойной редукции. А именно – переход от настоящего к прошлому и от жизни взрослых к инфантильной сексуальности. Переживания, относящиеся к времени заболевания, являются чувствительными для каждого человека. Но, будучи остроощутимыми и трудно переносимыми, сами по себе они еще ничего не говорят о причинах и истоках заболевания. Аналитическая работа не может, по убеждению Фрейда, ограничиваться раскрытием существа этих переживаний. Она должна доходить до исследования психосексуального развития ребенка, чтобы на материале раннего детства выявить те события, ситуации, впечатления и переживания, которые могли предопределить возможность будущего заболевания.

Аналитическая работа показывает, что во многих случаях пациенты фиксированы на каком-то периоде своего прошлого, в результате чего настоящее и будущее как бы закрыты для них. Как правило, они фиксированы на таких переживаниях, которые можно назвать травматическими. Фрейд проводит сравнение с травматическими неврозами, возникающими во время войн, железнодорожных крушений или каких-либо других жизненных катастроф. В основе этих неврозов лежит фиксация на моменте травмы. Люди, страдающие подобными заболеваниями, постоянно испытывают сильные переживания, которые находят свое отражение в сновидениях, где повторяются картины и сюжеты, связанные с травматическими ситуациями.

Аналогичное положение наблюдается и тогда, когда нервнобольные оказываются фиксированы на переживаниях прошлого. Отсюда Фрейд делает вывод, что невроз можно уподобить травматическому заболеванию. В таком случае объяснение невроза сводится к неспособности человека справиться с сильным аффективным переживанием. Другое дело, что здесь не все так просто и однозначно, как может показаться на первый взгляд. Так, можно сказать, что всякий невроз включает в себя фиксацию на каком-то травматическом событии прошлого. Однако, замечает Фрейд, отсюда вовсе не следует, что любая фиксация непременно ведет к неврозу или совпадает с ним.

Тем не менее переживания прошлого действительно могут быть весьма травмирующими и оказывать такое воздействие на человека, которое чревато далеко идущими последствиями. Фиксация на этих переживаниях способна обернуться невротическими расстройствами, заслонить собой настоящее, отрезать человека от будущего.

Из клинической практики

Двадцатичетырехлетняя девушка, находящаяся замужем, но не имеющая детей, обратилась ко мне за помощью, так как хотела бы разобраться в одном не совсем обычном желании, которое выходит за рамки устоявшихся представлений о предназначении женщины. Это желание стало навязчивой идеей, преследующей ее и подталкивающей к решительным действиям, связанным с возможной операцией по изменению пола. Она решила претворить свою идею в жизнь, но пока дело до этого не дошло, она предприняла попытку разобраться в том, почему она хочет стать мужчиной. Обладая достаточно строгим логическим мышлением, девушка надеялась отыскать подлинные причины возникшей у нее навязчивой идеи, но из этого ничего не вышло. После этого она обратилась за помощью ко мне. Когда в процессе анализа был затронут вопрос о ее семейном положении и о том, что, переменив пол, она не сможет стать матерью, обнаружилось, что пациентка никогда не хотела быть матерью и что она весьма агрессивно настроена против детей как таковых. По ее собственным словам, у нее давно сформировалось «жесткое отношение» к детям, которых она не приемлет в принципе, и «жуткое отношение» к размножению вообще. Представление о том, что какая-то ее часть может отделиться от нее и автономно существовать, граничит с ужасом и кошмаром. Грудные дети вызывают у нее неприязнь, беременные женщины – отвращение. В своих крайних взглядах она заходит так далеко, что без каких-либо сожалений по поводу обвинения в бесчеловечности выдвигает тезис: «Где увидишь ребенка, там и убей его!»

Объясняя свое отношение к детям, пациентка прибегла к различного рода аргументам. В частности, она ссылалась на то, что наша планета и так перенаселена и что давно пора ограничить рождаемость, взять ее под строгий контроль и вообще запретить рожать женщинам, которые не заботятся ни о своем собственном будущем, ни о будущем человечества. Однако в процессе анализа выяснилось, что все эти аргументы не более чем рационализация, за которой скрывается страх перед беременностью. У пациентки была внематочная беременность, что привело к определенным осложнениям, и если бы даже теперь она и захотела иметь ребенка, то ей бы пришлось пройти долгий курс лечения. Но ее страх перед беременностью имел глубокие корни, уходящие в более ранний период ее жизни. Как выяснилось, в свое время у нее были такие травмирующие переживания, которые оставили столь заметный след в ее душе, что беременность и дети стали восприниматься в качестве чего-то страшного, жуткого и недопустимого.

Она с ужасом вспоминала время, когда видела свою мать беременной. Рождение младшей сестры не только не принесло ей никакой радости, но вызвало отвращение. По ее собственным словам, роды «искалечили мать», у которой стали выпадать волосы. Во время родов она была безобразной, а после родов оглохла на одно ухо. В восприятии девушки беременность и роды матери стали ассоциироваться с тяжелой травмой. Глубочайшие переживания по этому поводу привели к тому, что фиксация на прошлом не только перечеркнула возможность ее материнства, но и породила убеждение, что рождение ребенка «уродует женщину», теряющую волосы и зубы. Отсюда крик ее душ и: «Я не хочу стать уродом, не хочу ни за кого отвечать!» Так фиксация на травмирующих переживаниях прошлого обернулась патологическим неприятием детей, отвращением к беременным женщинам и возникновением желания изменить свой пол.

Было бы опрометчиво полагать, что возникшее у пациентки желание стать мужчиной целиком и полностью объясняется ее детскими переживаниями, связанными с беременностью ее матери и теми последствиями, свидетелями которых она была. На самом деле ставшая навязчивой идея о необходимости изменения пола подпитывалась различными источниками, частично уходящими в детство и отчасти обусловленными переживаниями более позднего периода, связанными с получением высшего образования. Способная девушка, обожавшая, по ее собственным словам, математику и решившая доказать себе и окружающим, что она не хуже других может учиться в престижном институте и специализироваться на кафедре, куда обычно принимали только юношей, добилась своего. Однако последующие конфликты с научным руководителем, считавшим, что женщине не место в науке, постоянное столкновение с явным неравноправием по отношению к девушке, по сравнению со студентами-юношами, и ощущение ненужности привели к возникновению того, что она назвала «паранойей по поводу нелюбви к себе». Все это способствовало тому что однажды у нее появилось желание изменить пол.

Последующая проработка материала, связанного со сновидениями, фантазиями, сексуальным опытом, воспоминаниями детства, переживаниями студенческой поры, дала возможность выявить разнообразные истоки, так или иначе сказавшиеся на возникновении у пациентки навязчивой идеи изменить свой пол. Среди них были и такие истоки, которые уходили своими корнями в раннее детство и соотносились с восприятием различий в строении тела у девочек и мальчиков, то есть задолго до того, как у нее возникли переживания по поводу беременности ее матери. Так, она вспомнила эпизод в детском садике, когда описался один мальчик и воспитательница наказала его, заставив стоять голым перед всеми детьми. Девушка вспомнила и то, что ей интересно было разглядывать пенис у другого мальчика – соседа по дому и потом сравнивать со своим выступающим вперед лобком. Уже тогда она испытала, по ее собственным словам, зависть к мальчикам, зависть к пенису. В семилетнем возрасте, когда отдыхала летом в деревне, она играла на печке с девочкой в мужа и жену и сама охотно исполняла роль мужа. В этом же возрасте она начала усиленно заниматься мастурбацией и, по ее утверждению, получала оргазм. В 10–11 лет она застала мать с отцом в таком виде, когда ей бросилась в глаза материнская грудь, что вызвало у нее отвращение. Беременность матери вызвала негативные эмоции. По выражению пациентки, женское тело стало восприниматься как «полуфабрикат», а мужское – как «совершенство». Возник «ужас рождения детей», и появилось «отрицание женщины в себе». В 14–15 лет она ощутила «безумную любовь» к одной девушке. Позднее имела первый сексуальный контакт с другой девушкой, что вызвало неприятные ощущения. Впоследствии, выйдя замуж, и в быту, и в сексуальных отношениях чаще всего играла роль мужчины. Однажды, оказавшись в больнице, имела близкие отношения с лежащей там женщиной. Но при этом ей пришлось совершить насилие над собой, грудь женщины восприняла с отвращением, и появилось желание изменить пол. Ее все больше и больше стали интересовать мужчины, в отношениях с которыми она играла роль сильного пола. Желание стать мужчиной оказалось обусловленным не стремлением иметь интимные отношения с женщинами, а возможностью быть полноценным мужчиной в близких отношениях с другими мужчинами, принимающими на себя роль женщины.

Рассматривая навязчивые действия и другие невротические явления, Фрейд исходил из того, что симптомы заболеваний тесно связаны с бессознательными душевными процессами. Смысл симптомов неизвестен человеку, страдающему психическими расстройствами. Сам смысл находится как бы за пределами его сознания, он бессознателен и содержится в тех бессознательных процессах, которые протекают в его душе. Образование симптома возможно только в том случае, если имеются бессознательные процессы. Наличие сознательных процессов не ведет к возникновению симптомов. Отсюда возможность осуществления терапии, связанная с тем, что осознание бессознательных процессов способно привести к устранению симптомов заболевания. На этом был основан катартический метод Брейера, который использовался Фрейдом на первоначальных этапах его исследовательской и терапевтической деятельности.

Изречения

З. Фрейд: «Итак, невротические симптомы как ошибочные действия, как сновидения имеют свой смысл и так же, как они, по-своему связаны с жизнью лиц, у которых они обнаруживаются».

З. Фрейд: «Прежде всего одно: психоаналитические исследования сводят с действительно удивительной правильностью симптомы страдания больных к впечатлениям из области их любовной жизни; эти исследования относятся к эротическим влечениям и заставляют нас признать, что расстройствам эротики должно быть приписано наибольшее значение среди факторов, ведущих к заболеванию, и это так для обоих полов».

З. Фрейд: «Только переживания детства дают объяснение чувствительности к будущим травмам, и только раскрытием и доведением до сознания этих следов воспоминаний, обычно почти всегда позабытых, мы приобретаем силу для устранения симптомов. Здесь мы приходим к тому же результату, как при исследовании сновидений, а именно – что остающиеся, хотя и вытесненные желания детства дают свою силу образованию симптомов».

Возникновение невротического симптома связано с такими отношениями, когда наблюдается замещение того, что по каким-то причинам не смогло проявиться. Нормальное протекание психических процессов предполагает их переход в сознание. Однако нередко случается так, что в силу определенного рода нарушений психические процессы не становятся достоянием сознания, то есть не осознаются. Нарушение связи между психическими процессами сопровождается тем, что на этой основе осуществляется некое замещение, возникает симптом, смысл которого бессознателен. Но если предпосылки возникновения этого симптома сделать сознательными, то тем самым может исчезнуть сам симптом. Таким образом, цель терапии ясна. Для того чтобы устранить невротический симптом, необходимо выявить смысл его, определить, откуда он возник и куда направляется, то есть восстановить нарушенную связь и сделать бессознательные процессы осознанными.

При таком понимании механизма возникновения симптома невроз оказывается следствием незнания о тех психических процессах, о которых человеку следовало бы иметь полное представление. Поэтому, казалось бы, нет ничего проще, как, раскрыв смысл симптома и приобретя определенное знание об истоках образования этого симптома, довести все это до сознания больного и тем самым облегчить его страдания. С одной стороны, основываясь на клиническом опыте, аналитик может предположить, какие именно психические процессы не осознаются больным. С другой – если есть такая благоприятная возможность, то можно было бы воспользоваться информацией, полученной от родственников больного, которые могут поведать о травмирующих ситуациях в раннем детстве и тем самым прояснить для аналитика картину возможных душевных переживаний пациента. В результате проделанной работы аналитик мог бы поделиться своим знанием о смысле симптома и общей картине заболевания с пациентом с тем, чтобы, устранив его патологическое незнание, привести его к выздоровлению.

Однако все значительно сложнее, чем это может показаться на первый взгляд. На самом деле то знание, которым обладает аналитик, – это знание профессионала. Пациент же остается человеком, нередко совершенно неподготовленным к восприятию и тем более пониманию того, о чем ему может сообщить аналитик. Поэтому простой передачи знания от аналитика к пациенту, тем более в кратчайшие сроки, недостаточно для того, чтобы человек «распрощался» со своей болезнью. Знание аналитика – это одно, знание пациента – нечто другое, по внутреннему осмыслению не совпадающее с первым.

Невротические симптомы возникают в результате замещения того, что в силу различных причин не могло получить своей реализации. Они являются заместителями того, чему помешало вытеснение. Можно было бы сказать, что вытеснение становится предпосылкой возникновения симптомов. Фрейд усматривал тесную связь между образованием симптомов и теми бессознательными процессами, которые соотносились им с вытесненным бессознательным. Это составляет один из аспектов психоаналитического понимания невротических симптомов.

Другим аспектом данного понимания является то, что образование невротических симптомов, как и раскрытие их смысла, имеет непосредственное отношение к области сексуальной жизни больных. Для Фрейда невротические симптомы так или иначе обусловлены сексуальными желаниями и соответствующими переживаниями больных. Это означает, что невротические симптомы служат целям, связанным с разнообразными попытками больных к удовлетворению своих сексуальных влечений и желаний. Фактически они как бы являются заместителями сексуального удовлетворения, которого по каким-либо причинам человек не может достичь в реальной жизни.

Стало быть, с психоаналитической точки зрения невротическое заболевание является следствием вынужденного отказа от того, к чему стремится человек, поскольку реальность не только не способствует удовлетворению его сексуальных желаний, но, напротив, препятствует этому удовлетворению. В этом отношении невротические симптомы следует понимать как заместители недостающего в жизни сексуального удовлетворения.

Но как это согласуется с тем положением Фрейда, согласно которому невротические симптомы служат цели сексуального удовлетворения? Нет ли здесь явного противоречия, поскольку нередко можно встретиться с такими случаями заболеваний, когда симптомы содержат противоположную цель, а именно олицетворяют собой стремление человека исключить сексуальное удовлетворение?

В рамках психоанализа возникающие в психике человека противоположности не расцениваются в качестве непременных противоречий. Как таковые противоречия имеют значение для сознания. Для бессознательного психического нет никаких противоречий. Поэтому психоаналитическое понимание симптомов исходит из того, что невротические симптомы имеют целью как сексуальное удовлетворение, так и защиту от него. При этом имеется в виду то расширенное понятие сексуальности, которое включает в себя удовлетворение инфантильных влечений и желаний независимо от того, воспринимаются ли они в качестве чего-то жестокого, неприемлемого, противоестественного, неприличного.

Из клинической практики

Пришедшая на анализ пациентка страдает от неразделенной любви. Около двух лет она встречается с женатым мужчиной, что доставляло ей огромную радость. Но в последнее время он перестал проявлять к ней пылкую страсть, начались ссоры, и женщина стала глубоко несчастной. Когда она вместе с ним и он ласков, предупредителен и заботлив, пациентка, по ее словам, находится «на седьмом небе». Но когда она остается одна или чувствует, что ее возлюбленный чем-то озабочен, холоден, не уделяет ей особого внимания и, как ей кажется, думает только о своей жене, женщина ударяется в панику, у нее начинается депрессия, ей не хочется жить.

В процессе анализа стало ясно, что роль любовницы не может удовлетворить женщину, а ее возлюбленный не собирается бросать свою семью. К сожалению, она не осознает ни того, ни другого. Хотя, казалось бы, невооруженным взглядом видна та тупиковая ситуация, в которой она оказалась и в которой находятся многие женщины, попадающие в аналогичное положение.

В процессе анализа я обратил внимание пациентки на то, что хотя она испытывает счастливые мгновения при встречах с женатым мужчиной и говорит, что не собирается разбивать его семью, тем не менее в действительности делает все для того, чтобы окончательно привязать его к себе. Своими действиями она губит его любовь, поскольку он опасается исхода их отношений, подталкивающих его к выбору между любовницей и женой. Пациентка сначала возражает против подобной интерпретации, заявляя о том, что не думает ни о каком замужестве и ей достаточно того, чтобы этот мужчина просто любил ее, как и два года тому назад. Однако через несколько сессий она признается, что, в общем-то. хотела бы, чтобы он развелся со своей женой, которая, по ее собственному выражению, «безмозглая кукла, охмурившая мужика невесть чем и не дающая ему ни счастья, ни покоя». Проработка материала, связанного с имевшими место отношениями между пациенткой и ее возлюбленным, способствовала осознанию ее бессознательных мыслей и действий, приведших ктому, что женатый мужчина охладел к ней. Казалось бы, обладая новым знанием, пациентка должна пересмотреть свои взаимоотношения с этим мужчиной, чтобы вновь завоевать его любовь или как-то по-иному разрешить назревший конфликт. Но она ничего не может поделать с собой. Чем больше она привязывается к этому мужчине, тем мучительнее становится боль от того, что он полностью не принадлежит ей. Чем сильнее она начинает давить на него, требуя развода с женой, тем меньше он отвечает на ее любовь. Чем чаще происходят между ними размолвки, тем в большей степени она становится раздраженной, усматривающей в существовании его жены главную причину всех своих несчастий. Как заявила пациентка, она находится подчас в таком состоянии, что «готова убить эту безмозглую куклу, отнимающую у нее любовь».

Знание аналитика трансформировалось в сознании пациентки в такое знание, обладание которым вызвало у нее обостренную реакцию не на свое собственное поведение, а на жену любимого мужчины, мешающую ее счастью. Понадобилась долгая и тщательная проработка соответствующего материала, прежде чем пациентка обрела знание того, что в ухудшении ее отношений с любимым человеком повинна прежде всего она сама, а не другая женщина.

Изречения

3. Фрейд: «Знание врача не то же самое, что знание больного, и оно не может оказать то же действие. Если врач передает свое знание больному путем сообщения, то это не имеет никакого успеха. Впрочем, было бы неверно так говорить. Успех здесь заключается не в преодолении симптомов, а в том, что тем самым начинается анализ, первыми вестниками которого являются проявления сопротивлений».

3. Фрейд: «Знание должно быть основано на внутреннем изменении больного, которое может быть вызвано лишь психической работой с определенной целью».

Прежде чем взрослая сексуальная жизнь индивида станет нормой, она проходит сложный путь психосексуального развития – от прегенитальнои до генитальнои стадии сексуальности. Но на этом пути могут встречаться различного рода преграды, в результате чего происходят задержки развития, названные Фрейдом фиксацией и регрессией.

Фиксация – это остановка частного влечения на какой-то ступени психосексуального развития, закрепление сексуальной энергии и либидо на каком-то отдельном объекте. Фиксация может быть связана также с закреплением переживаний, жизненных установок человека на определенной травмирующей ситуации.

Регрессия – это возвращение продвинутых в своем движении вперед компонентов психосексуального развития на предшествующие, более ранние ступени. Если на пути психосексуального развития человека встречаются какие-либо преграды, если стремление к удовлетворению его сексуальных желаний наталкивается на значительное препятствие, то начинает действовать механизм регрессии. В результате либидо может вернуться к тем фазам развития, которые ранее были пройдены.

Хотя фиксация и регрессия могут восприниматься как самостоятельно протекающие процессы, на самом деле они тесно связаны между собой. Психоаналитическое понимание неврозов основывается на признании между фиксацией и регрессией таких отношений, которые способствуют выявлению этиологии психических заболеваний.

Фрейд предполагал, что существуют два вида регрессии. Один вид регрессии может быть рассмотрен как возвращение сексуальности к первым либидиозным объектам, которые являются по своему характеру инцестуозными. Другой вид имеет отношение к возврату сексуальной организации в целом на более ранние ступени психосексуального развития.

Рассматривая психоаналитическое понимание неврозов, может создаться впечатление, что по своему характеру и функциональной значимости регрессия тождественна процессу вытеснения. И в том и в другом случае происходит как бы откат назад, некое движение психических процессов вспять. Однако Фрейд считал недопустимым отождествление вытеснения и регрессии. Для него вытеснение – это процесс, благодаря которому психический акт из системы предсознания перемещается в систему бессознательного. В этом смысле вытеснение является психологическим процессом, характеризующимся пространственным перемещением, местоположением. Вытеснение не имеет отношения к сексуальности как таковой, и сам этот процесс называется Фрейдом топическим. Если учесть, что при этом осуществляется не просто обратное движение, а динамическое перемещение, хотя и с задержкой психического акта на более низкой ступени бессознательного, то вытеснение следует понимать как динамическое явление. Тогда понятие вытеснения оказывается топически-динамическим. В этом отношении оно отличается от регрессии, которая является описательным понятием, имеющим прямое отношение к сексуальности, к либидо.

Вытеснение и регрессия участвуют в образовании неврозов. Как полагал Фрейд, при истерии определяющую роль играет вытеснение, при неврозе навязчивых состояний – регрессия. В обоих случаях человек заболевает, если возможность удовлетворения сексуальных желаний блокирована и имеет место вынужденный отказ от того, что он хотел бы реализовать. Речь идет не об отказе от удовлетворения сексуальных желаний вообще, а о вынужденном отказе от подобного удовлетворения. Причем образование невротических симптомов связано с таким вынужденным отказом от удовлетворения, который становится патогенно действующим.

Но существуют различные пути, благодаря которым лишение либидозного удовлетворения не приводит к психическому заболеванию. Так, столкнувшись с вынужденным отказом от немедленного удовлетворения, сексуальное желание может быть направлено на другую цель. Эта цель генетически связана с предшествующей сексуальной, но уже не является таковой. Скорее ее можно назвать социальной, нравственно приемлемой и допустимой, чем первоначальная сексуальная цель.

Фрейд утверждал, что благодаря процессу сублимации человек как бы защищается от возможного психического заболевания. Вынужденный отказ от удовлетворения сексуального желания не обязательно ведет к неврозу. Он может сопровождаться переключением энергии на иную цель, благодаря чему сексуальное стремление отказывается от своего частичного удовлетворения, даже выходит за пределы телесного удовлетворения. Происходит как бы своего рода десексуализация, переключение на другие области человеческой деятельности, что способствует повышению психической работоспособности человека.

Основатель психоанализа считал, что художественное дарование и продуктивность тесно связаны с сублимацией. Вместе с тем процессы сублимации характерны не только для творческих и одаренных личностей. Наблюдения за повседневной жизнью людей показывают, что многим из них удается направить значительную часть своей сексуальной энергии на профессиональную деятельность. Сексуальное влечение способно частично менять свою ближайшую цель на более высоко оцениваемую в обществе. Однако не все люди в равной степени обладают способностью к сублимации. Имеются и такие, для которых вынужденный отказ от удовлетворения сексуальных желаний чреват негативными последствиями, которые оборачиваются психическим расстройством.

Размышляя о последствиях вынужденного отказа от удовлетворения, Фрейд обращал внимание на то, что сами по себе сексуальные влечения обладают некой пластичностью, свободной подвижностью. Они могут быть более или менее интенсивными и меняться местами. Отвергаемое жизнью удовлетворение одного влечения может компенсироваться удовлетворением другого влечения. Поэтому на первый взгляд может показаться, что в силу пластичности сексуальных влечений и их способности к сублимации вынужденный отказ от их удовлетворения не столь патологичен. Однако, как полагал Фрейд, пластичность либидо имеет свои ограничения, а сублимация сексуальных влечений на социально и культурно приемлемые цели происходит лишь отчасти. Если при этом учесть, что фиксация либидо на ранних стадиях психосексуального развития – довольно частое явление в жизни многих людей, то становится понятным, отчего и почему возникают психические заболевания.

Рассматривая соотношение между вынужденным отказом от удовлетворения сексуальных влечений и фиксацией либидо, внешними и внутренними факторами, Фрейд обозначил важную проблему, до сих пор вызывающую дискуссии среди различных специалистов в области медицины. Речь идет об этиологии неврозов, то есть причинах возникновения психических заболеваний. Поставленная Фрейдом проблема наиболее остро проявляется в форме различных вопросов.

Являются ли неврозы следствием конституционного предрасположения или травматического переживания? Возникают ли они под воздействием фиксаций либидо или вынужденного отказа? Считать ли неврозы экзогенными или эндогенными заболеваниями? Словом, обусловлены ли неврозы внешними или внутренними факторами?

Фрейд полагал, что дилемма типа «или – или» является упрощенным и односторонним взглядом на этиологию неврозов. При возникновении неврозов внешние и внутренние факторы могут играть определенную роль. Причем в одних случаях на переднем плане может оказаться наследственная конституция, фиксация либидо, в то время как в других случаях – глубинные переживания, вынужденный отказ от сексуального удовлетворения. Абсолютизация того или другого только запутывает картину причин возникновения неврозов. Поэтому психоаналитическое понимание этиологии неврозов основывается на ином подходе, а именно на признании наличия в человеке психического конфликта, связанного с противостоянием друг другу различных желаний. Если такого конфликта нет, то вряд ли приходится говорить о неврозе. Если часть личности стремится к удовлетворению одних желаний, а другая препятствует этому или отклоняет подобные желания, то налицо возможность возникновения невроза.

Наличие конфликта – это лишь предпосылка к образованию невротического заболевания, а не само заболевание. В душевной жизни каждого человека имеются различного рода конфликты, но сами по себе они не свидетельствуют о том, что он невротик. Более того, развитие человека осуществляется именно в силу того, что ему приходится разрешать те или иные конфликты, которые порой становятся постоянным спутником его жизни. Поэтому конфликты являются нормой существования человека. Бесконфликтное существование его – нонсенс.

Другое дело, что какой-то конфликт может стать патогенным, способствующим возникновению психического заболевания. Однако превращение нормального конфликта в патогенный возможно лишь при наличии определенных условий.

В чем, с точки зрения Фрейда, заключаются эти условия? Каковы они? Что собой представляют? Как и каким образом они оказывают воздействие на человека, превращая нормальный конфликт в патогенный?

Изречения

З. Фрейд: «Регрессия либидо без вытеснения никогда не привела бы к неврозу, а вылилась бы в извращение. Отсюда вы видите, что вытеснение – это тот процесс, который, прежде всего, свойствен неврозу и лучше всего его характеризует».

З. Фрейд: «В этиологии неврозов фиксация либидо представляет собой предрасполагающий, внутренний фактор, вынужденный же отказ – случайный, внешний».

З. Фрейд: «Вынужденный отказ чрезвычайно редко бывает всесторонним и абсолютным; чтобы стать патогенно действующим, он должен затронуть тот способ удовлетворения, которого только и требует данное лицо, на которое оно только и способно».

Логика размышлений Фрейда по поводу соответствующих условий возникновения патогенного конфликта такова. У человека имеются сексуальные влечения. В своей деятельности он стремится к удовлетворению их, так как руководствуется принципом получения удовольствия. Однако в силу тех или иных обстоятельств он вынужден отказаться от удовлетворения части этих влечений. Лишенное удовлетворения либидо вынуждено искать другие объекты и пути, что ведет к конфликту. Этот конфликт возникает в силу того, что новые объекты и пути порождают недовольство у части личности, которой почему-либо претит возможность получения удовлетворения от них. Накладывается как бы некий запрет на достижение удовольствия новым способом удовлетворения влечений, в результате чего открывается дорога для образования невротических симптомов.

Отвергнутые в результате вынужденного отказа сексуальные влечения человека стремятся к достижению своей цели окольными путями. Сталкиваясь с запретом, они делают возможную уступку и, следовательно, частично искажаются, преломляются, смягчаются. Обходные, окольные пути как раз и оказываются путями образования невротических симптомов, которые представляют собой новое, замещающее удовлетворение влечений человека.

В понимании Фрейда, психический конфликт становится патогенным, когда внешне-вынужденный отказ дополняется внутренне-вынужденным отказом. При внешне-вынужденном отказе отнимается одна возможность удовлетворения. Благодаря внутренне-вынужденному отказу под сомнение ставится другая возможность удовлетворения. Вот тут-то и разыгрывается патогенный конфликт, основанный на столкновении разнонаправленных сил, одну из которых олицетворяют собой сексуальные влечения, другую – несексуальные влечения, названные основателем психоанализа влечениями Я.

Таким образом, с точки зрения Фрейда, причины возникновения неврозов связаны с тремя факторами. Первый фактор – это вынужденный отказ от сексуального удовлетворения, являющийся как бы общим условием этиологии неврозов. Второй – фиксация либидо, оттесняющая сексуальное влечение на ранние этапы инфантильного развития. Третий – склонность к конфликтам, когда получившее свое развитие Я отвергает возможность удовлетворения фиксированного сексуального влечения.

При таком понимании этиологии неврозов становится очевидным, что сама по себе сексуальность не приводит к невротическим заболеваниям. Расхожие представления о психоанализе именно сексуальности приписывают главную причину возникновения неврозов; на самом деле такой упрощенный взгляд не соответствует воззрениям Фрейда. Речь идет не только и не столько о сексуальности как таковой, сколько о конфликте между Я и сексуальностью. Это означает, что причина неврозов кроется не только в сексуальных влечениях человека, но и в тех влечениях Я, которые оказывают существенное воздействие на возникновение и развитие внутриличностных конфликтов.

Прибегая к различного рода аналогиям для разъяснения высказанных им положений, Фрейд привел пример, демонстрирующий существо психоаналитического понимания этиологии неврозов. Со ссылкой на заглавие одной из комедий Нестройя он дал этому примеру название «В подвале и на первом этаже».

В подвале дома обитает типичная семья дворника. На первом этаже проживает семья преуспевающего домовладельца. Допустим, случилось так, что маленькие дочери дворника и домовладельца оказались вместе и стали играть друг с другом. Не исключено, что, как и большинство детей, они начали играть в папу и маму. Скорее всего, именно дочь дворника может поделиться с воспитанной девочкой своими познаниями из жизни взрослых людей. Теми познаниями, которые она могла почерпнуть из наблюдения над своими родителями, чьи интимные отношения осуществлялись в присутствии ребенка и что не воспринималось ими как нечто недопустимое. Играя в папу и маму, дочь дворника сможет показать дочери домовладельца то, о чем она не имеет ни малейшего понятия, поскольку при воспитании ей прививают благородные манеры, ограждая от всего дурного. Возможно даже, что дочь дворника продемонстрирует, как можно раздражать свои гениталии и какую роль играют папа и мама во время интимной близости. Даже если их совместные игры будут непродолжительными, все равно у обеих девочек возникнут такие переживания, которые активизируют у них сексуальные импульсы и впоследствии приведут к мастурбации.

Допущения подобного рода вполне реальны, включая и то, что в семьях «простого люда» дети часто являются свидетелями интимных отношений между родителями, их познания в области сексуальности являются ранними и весьма значительными и именно они нередко становятся соблазнителями в играх со своими сверстниками. Сошлюсь на высказывание сорокалетней женщины, которая, вспоминая о раннем периоде своего детства, рассказала, как и каким образом происходило ее познание в области сексуальности. Ее родители часто пили, ругались, дрались между собой, потом мирились и на глазах маленьких детей занимались любовью. Она помнит, что уже в трехлетнем возрасте шепотом обсуждала со своей старшей сестрой, как и что родители совершали. Позднее, в шестилетнем возрасте, она заставила своего младшего брата, который однажды находился с ней в одной кровати, сделать то, что обычно делали родители.

В приведенном Фрейдом примере обрисована общая ситуация, в которой могли оказаться две девочки. Но вот результаты их невинной игры могут оказаться совершенно различными. Так, не испытывая особого стеснения, дочь дворника продолжит занятия мастурбацией, затем без каких-либо усилий и труда прекратит это занятие и, возможно, через несколько лет выйдет замуж, родит ребенка и даже достигнет определенного успеха в жизни, выбившись в люди и став, скажем, популярной артисткой. Но даже если ее жизненный путь не будет столь успешным и в своем материальном и общественном положении она останется на уровне ее родителей, тем не менее она сможет выполнить свое предназначение жены и матери. Раннее проявление сексуальности не особенно скажется на ней, во всяком случае, она не будет страдать от невротического заболевания.

В ином положении находится дочь домовладельца. Ей прививали хорошие манеры поведения, и незнакомые ей ранее игры с дочерью дворника могут быть восприняты как нечто скверное, недозволенное, греховное. Возможно, со временем, после борьбы с доставляемым удовольствием, она откажется от мастурбации. Но у нее останется ощущение некой удрученности и подавленности. Когда она узнает кое-что об интимных отношениях, они вызовут у нее отвращение. Позднее у нее проявится невроз, и замужество может оказаться под вопросом. И не будет ничего удивительного, если в процессе анализа выяснится, что эта интеллигентная, добропорядочная девушка вытеснила свои сексуальные влечения в бессознательное, где они застряли на переживаниях, связанных с ранними детскими играми с дочерью дворника.

На этом примере Фрейд показал, что при одинаковых переживаниях личные судьбы этих двух девушек могут оказаться совершенно различными, поскольку их Я проделало путь развития, заметно отличающийся друг от друга. В детстве дочь дворника воспринимала сексуальность в качестве чего-то естественного. Точно так же она будет относиться к своей сексуальной деятельности и в дальнейшем. У дочери домовладельца было иное воспитание. В детские годы она находилась под воздействием строгих правил поведения и приличия, что способно оказать соответствующее влияние на ее дальнейшее развитие и усиление требований Я по отношению к сексуальным желаниям. Благодаря более высокому моральному и интеллектуальному развитию своего Я у нее может развиться конфликт с требованиями своей сексуальности.

Приведенный Фрейдом пример являлся вымышленным, но он наглядно продемонстрировал влияние развития Я на образование конфликта и причину возникновения невроза. Полагаю, что в своей практической деятельности аналитикам неоднократно приходилось сталкиваться с подобного рода конфликтами, когда Я пациентов приходило в столкновение с их сексуальными желаниями. Могу сослаться на свой собственный опыт, так как мне приходилось иметь дело с пациентами, впадающими в глубокую депрессию или испытывающими раздирающие душу переживания, связанные с требованиями Я о недопустимости интимных отношений с каким-либо конкретным человеком и сексуальными влечениями к нему, о невозможности постоянного контакта с ним и неистребимом желании быть всегда с ним рядом.

Причем глубокий конфликт между Я и сексуальностью можно обнаружить не только у пациентов, обращающихся за помощью к аналитику. Нечто подобное встречается и у тех людей, которые, не будучи пациентами, даже не подозревают о патологическом конфликте, который разыгрывается в глубинах их психики и оказывает существенное воздействие на их мышление, поведение и жизнь в целом. В качестве иллюстрации, относящейся к последней категории людей, приведу высказывание одного молодого человека, размышлявшего об Эдиповом комплексе и выступившего с резкой критикой представлений Фрейда об этом комплексе.

«Да, конечно, я люблю свою мать, я уважаю ее. Она является для меня эталоном во внешнем и внутреннем обличий. И это является для меня настоящей любовью. Сексуальное обладание матерью невозможно. Более того, настоящим чувством к девушке, называемым любовью, я мог бы назвать только то, где при всей своей красоте и желании сексуальное обладание воспринималось бы как нечто греховное, грязное, низкое. По-моему, настоящая любовь – это любовь как к матери. Но как же можно сексуально обладать собственной матерью? Здесь заключается большая проблема для меня. Я много влюблялся, это заканчивалось каким-то сексуальным опытом. Но я никого не позволял себе любить, как родную мать, иначе пропадает смысл. Я не способен морально к сексу с такой девушкой».

Как видим, молодой человек никак не может решить важную для него проблему, уходящую своими корнями в эдипов комплекс. Налицо явный конфликт между его Я и сексуальными влечениями. Он ощущает данный конфликт и довольно четко формулирует саму проблему, которая дамокловым мечом висит над ним. Но, несмотря на это, он не понимает, судя по всему, ни источник своего конфликта, ни его подлинный смысл. Не случайно, описывая фактически классический случай неблагоприятного прохождения эдипальной стадии психосексуального развития, он в решительной, чуть ли не в агрессивной форме выразил свое критическое отношение к теории Фрейда об эдиповом комплексе.

С детства молодой человек любил и обожал свою мать. В его Я сформировался образ матери как святой женщины. И сегодня мать является для него идеалом чистоты и непорочности. В его восприятии возвышенная любовь к матери никак не может быть опорочена греховными мыслями или деяниями, связанными с удовлетворением сексуальных влечений. Он хотел бы полюбить какую-либо женщину, как мать, что было бы для него настоящей любовью. Такая любовь к женщине, как к матери, в принципе, возможна на уровне его Я, создавшего себе идеал любви. Но его Я не допускает в контекст подобной любви к женщине реальные сексуальные отношения, которые в данном случае воспринимаются как греховные. Он может испытывать сексуальное влечение только к таким женщинам, которые не похожи на его мать. И именно с такими женщинами у него устанавливаются сексуальные отношения. Он обладает потенцией лишь тогда, когда не любит женщину. Но он страдает психической импотенцией, когда, казалось бы, перед ним любимая женщина.

Между Я этого человека, вобравшим в себя образ идеальной матери, и его сексуальным влечением наблюдается постоянный конфликт. Тот внутренний конфликт, который обусловлен неблагоприятным прохождением эдипальной стадии психосексуального развития в детстве, в результате чего произошло расщепление на отдельные составные части его эмоциональной привязанности к матери и инфантильного сексуального влечения к ней. Эмоциональная привязанность так и осталась зафиксированной на матери, а сексуальное влечение переместилось на другие объекты. Его Я препятствует эмоциональной привязанности и любви к любой женщине, похожей на его мать. Удовлетворение сексуального влечения становится возможным только в том случае, если он не имеет эмоциональной привязанности к женщине и не любит ее. Совмещение того и другого оказывается неразрешимой проблемой для молодого человека, в глубинах души которого существует водораздел между любовью и сексуальностью.

Психоаналитическое понимание этиологии неврозов, а также конфликта между Я и сексуальностью привело Фрейда к размышлениям, давшим толчок к развитию целого ряда идей. Во всяком случае, оно способствовало рассмотрению идей, связанных, во-первых, с изучением не только сексуальных влечений, но и влечений Я, во-вторых, с формулировкой двух принципов человеческой деятельности и, в-третьих, с раскрытием отношений между филогенетическим и онтогенетическим развитием.

Изречения

З. Фрейд: «Часть личности отстаивает определенные желания, другая противится этому и отклоняет их. Без такого конфликта не бывает невроза».

З. Фрейд: «Патогенным конфликтом, следовательно, является конфликт между влечениями Я и сексуальными влечениями. В целом ряде случаев кажется, будто конфликт происходит между различными чисто сексуальными стремлениями; но, в сущности, это то же самое, потому что из двух находящихся в конфликте сексуальных стремлений одно всегда, так сказать, правильно с точки зрения Я, в то время как другое вызывает отпор Я. Следовательно, конфликт возникает между Я и сексуальностью».

В работе «Три очерка по теории сексуальности» Фрейд уделил основное внимание проблеме сексуальных влечений, сконцентрировав свои усилия на инфантильных стадиях психосексуального развития. В дальнейшем он вынужден был признать, что влечения Я также требуют своего концептуального осмысления. Подобно сексуальным влечениям, влечения Я проходят определенный путь развития и по-своему воздействуют на них. И коль скоро они участвуют в образовании конфликта и возникновении невроза, то, стало быть, они также подлежат изучению, как и сексуальные влечения. Подобное понимание привело Фрейда к необходимости рассмотрения нарциссизма, что и было сделано им в работе «О нарциссизме» (1914).

Заимствованный из описанной в 1899 году П. Некке истории болезни термин «нарциссизм» стал использоваться Фрейдом не только для характеристики отношения человека к своему собственному телу как сексуальному объекту, но и в более широком смысле, имеющем отношение к его нормальному сексуальному развитию. Им признавались две формы нарциссизма: первичный и вторичный. Первичный нарциссизм связан с проявлением сексуальности ребенка, направленной на самого себя. Вторичный нарциссизм связан с направленностью сексуальности взрослого человека на собственное Я. Наряду с таким пониманием нарциссизма Фрейд различал Я-либидо (нарциссическое либидо) и объект-либидо, считая, что первоначально оба вида энергии слиты воедино и находятся в состоянии нарциссизма. И только с наступлением привязанности к объектам появляется возможность отделения сексуальных влечений и влечений Я.

Фрейд исходил из того, что переход объект-либидо в Я-либидо можно рассматривать в качестве нормального явления, как это имеет место, например, во время сна. После завершения сна Я-либидо совершенно безболезненно переходит в объект-либидо. Но если в результате действия какого-либо энергичного процесса сексуальность как бы насильно отнимается у объекта, то, оказавшись нарциссическим, либидо может не найти обратную дорогу к объекту. Возможно нарушение подвижности либидо, в результате чего оно может стать патогенным.

Фиксация либидо, ведущая к образованию симптома, происходит на более ранних стадиях психосексуального развития, чем это обычно имеет место при истерии и неврозе навязчивых состояний. Можно было бы сказать, что фиксация либидо происходит на стадии примитивного нарциссизма. Конфликт разыгрывается между сексуальными влечениями и влечениями Я, но на ином уровне. И в этом случае можно говорить о нарциссическом неврозе.

С различением объект-либидо и Я-либидо, с уделением внимания влечениям Я психоанализу открылся путь к изучению нарциссических неврозов. Это предполагало развертывание психоаналитической работы в двух направлениях. С одной стороны, появилась возможность более глубокого понимания динамики развития психических процессов, ведущих к образованию нарциссических неврозов, и исследования различных форм нарциссических заболеваний, включая манию величия и бред преследования. С другой стороны, появилось осознание того, что психология Я недостаточно изучена с точки зрения психоанализа и, следовательно, необходимо заполнить ту брешь, которая образовалась в результате большего крена исследований в сферу вытесненного бессознательного. Все это позволило внести новые концептуальные разработки в теорию психоанализа, будь то понятие нарциссической идентификации или представление о различных составляющих частях Я. Выявление процесса нарциссической идентификации с неизбежностью привело к постановке вопроса об изучении того, как и каким образом в самом Я возникает объект, на который направляется либидо; почему и в силу каких причин Я становится объектом агрессии, ненависти, мстительности. Представление о различных частях Я привело не только к топическому взгляду на психику с определением местоположения сознания, предсознательного и вытесненного бессознательного, но и к структурному пониманию психики. В поле зрения аналитика попали такие бессознательные процессы и конфликты, которые связаны с деятельностью некой наблюдающей инстанции в Я, функционирующей в качестве Я-идеала, цензора, совести.

Наряду с рассмотрением нарциссизма и нарциссических неврозов, изучение конфликтов между сексуальными влечениями и влечениями Я привело Фрейда к постановке вопроса о принципах функционирования человеческой психики. Этот вопрос возник в силу того, что по мере исследования внутрипсихических конфликтов стала проясняться картина разнонаправленности сексуальных влечений и влечений Я.

Казалось бы, и те и другие влечения служат цели развития человека и в одинаковой степени соотносятся с реальностью, в которой он пребывает. Однако возникновение внутрипсихических конфликтов, особенно патогенных, привело к необходимости осмысления того, что происходит на самом деле. Оказалось, что уже на ранних ступенях развития человека сексуальные влечения и влечения Я придерживаются собственных ориентации, далеко не всегда совпадающих между собой. Сексуальные влечения, преследующие цель получения удовольствия, спонтанны, трудно поддаются воспитанию, и необходимо прикладывать значительные усилия, чтобы они считались с тем, что не всегда возможно получение немедленного удовлетворения. Влечения Я более податливы для воспитания и обладают достаточной способностью к самоорганизации, чтобы соотносить свою деятельность с реальным миром.

Стремясь раскрыть отношения между сексуальными влечениями и влечениями Я, Фрейд подошел к осмыслению этого вопроса с экономической точки зрения. Если топическая модель человеческой психики предполагала изучение отношений между сознанием, предсознательным и вытесненным бессознательным, то психоаналитическое видение сексуальных влечений и влечений Я стало возможным благодаря рассмотрению тех целей, которые преследуют эти влечения, и тех количественных зависимостей, которые связаны с накоплением и разрядкой либидо.

Фрейд исходил из предположения, что основная цель психической деятельности человека состоит в получении удовольствия. На этом основании он выдвинул теоретическое положение о том, что психическая деятельность автоматически регулируется принципом удовольствия. Удовольствие связано с уменьшением количества раздражения, с разрядкой либидиозной энергии. Неудовольствие – с увеличением раздражений, накоплением излишней либидиозной энергии. Поскольку речь идет о количестве раздражения, возбуждения или энергии, то и соответствующее понимание происходящего получило у Фрейда название экономического. Так топическое представление о психике человека было дополнено в психоанализе экономическим представлением о ней.

Согласно Фрейду, сексуальные влечения с самого начала своего развития ориентированы на получение удовольствия. Принцип удовольствия как основной регулятор их деятельности сохраняется на протяжении всего психосексуального развития человека. Подобно сексуальным влечениям, влечения Я первоначально также ориентированы на получение удовольствия. Однако под воздействием жизненной необходимости влечения Я вынуждены частично отказываться от получения немедленного удовольствия. Они как бы научаются выжидать, отказываться от непосредственного удовлетворения. Благодаря необходимости считаться с окружающей действительностью и будучи чуткими к воспитанию, влечения Я уже не подпадают под власть принципа удовольствия. Этот принцип изменяется, модифицируется, в результате чего влечения Я руководствуются тем, что Фрейд назвал принципом реальности.

Успехи в развитии Я достигаются путем перехода от принципа удовольствия к принципу реальности. Этот переход или изменение в программе деятельности вовсе не означает отказ от стремления человека к достижению удовольствия как такового. Влечения Я как бы вносят коррективу в свою программу действий для того, чтобы, отсрочив на время получение сиюминутного, краткосрочного удовольствия, добиться путем учета существующей реальности пусть уменьшенного, зато гарантированного, надежного, социально и культурно одобренного удовольствия. Так, по мнению Фрейда, осуществляется поступательное развитие человеческого Я и культуры в целом.

Изречения

З. Фрейд: «Психоанализ никогда не забывал, что есть и несексуальные влечения, он опирается на четкое разделение сексуальных влечений и влечений Я и еще до всяких возражений утверждал не то, что неврозы появляются из сексуальности, а что они обязаны своим происхождением конфликту между Я и сексуальностью».

З. Фрейд: «Есть неврозы, в которых Я участвует гораздо активнее, чем в изученных до сих пор; мы называем их нарциссическими неврозами. Аналитическая обработка этих заболеваний дает нам возможность беспристрастно и верно судить об участии Я в невротическом заболевании».

Принцип реальности заставляет человека считаться с внешней необходимостью. Но в том-то и дело, что бессознательные сексуальные влечения оказывают сопротивление реальному миру, всячески противятся налагаемым извне ограничениям. Тем самым создается благоприятная почва для возникновения внутрипсихических конфликтов.

Там, где сексуальные влечения не находят возможности прямого удовлетворения, происходит регрессия либидо к ранним периодам развития с инфантильным выбором соответствующего объекта. На основе психического конфликта возникают невротические симптомы, которые являются замещением несостоявшегося удовлетворения. Будучи средством инфантильного либидозного удовлетворения, они как бы игнорируют тот объект, от которого пришлось отказаться, и, по сути дела, утрачивают связь с внешней реальностью. Тем самым происходит отход от принципа реальности и возвращение на некогда уже проторенный путь реализации принципа удовольствия.

Раскрывая возможный путь возврата от принципа реальности к принципу удовольствия, Фрейд считает, что именно этот путь способен привести к психическому заболеванию. Если в силу внешних препятствий и внутреннего неприятия определенных способов снятия напряжения человек не может в реальном мире удовлетворить свои сексуальные влечения, то он уходит от реальности и с помощью болезни пытается найти себе замещение недостающего удовлетворения. Уход от неудовлетворяющей действительности завершается, по выражению Фрейда, бегством в болезнь. Невротические заболевания – типичный пример такого бегства, свидетельствующий о своеобразных попытках разрешения человеком своих внутрипсихических конфликтов.

Находясь под влиянием внутренних вытеснений бессознательных желаний, человек находит существующую реальность неудовлетворительной. Он погружается в мир фантазий и путем регрессии, возвращения к инфантильным фазам психосексуального развития, где некогда без особого труда достигал удовлетворения, воображает себе исполнение его желаний. Создаваемые человеком фантазии могут выражаться по-разному. Активный, деятельный, обладающий художественным дарованием человек может в своей творческой работе воплотить свои фантазии в действительность. Но если это не удается, если у человека нет соответствующих способностей и дарований, то ему не остается ничего другого, как уйти в созданный им самим и более удовлетворяющий его фантастический мир. Вместо художественных творений возникают симптомы невротических заболеваний. Путем регрессии либидо воскрешает инфантильные желания и соответствующие им способы удовлетворения их, что сопровождается бегством в болезнь.

Для лучшего понимания того, в чем состоит такая попытка разрешения внутриличностного конфликта, можно, пожалуй, воспользоваться образным сравнением, приведенным Фрейдом в одной из своих работ.

Представьте себе, что по узкой тропинке, проложенной на крутом склоне скалы, едет на верблюде человек. Неожиданно на повороте появляется лев. Положение безвыходное, так как тропинка настолько узкая, а лев столь близко, что повернуть обратно и убежать уже невозможно. Человек считает себя обреченным на неминуемую гибель. Ему не остается ничего другого, как или пассивно ожидать своей печальной участи, или, собравшись с силами, вступить в схватку со львом, хотя шансы на выживание ничтожны. Иначе ведет себя верблюд. Столкнувшись с опасностью, он вместе с сидящим на нем человеком бросается в пропасть. Лев остается, что называется, с носом. Но и для человека исход оказывается губительным, так как он даже не успевает вступить в борьбу за свою жизнь. Если использовать данную аналогию, то помощь, оказываемая неврозом, дает не намного лучший результат для человека, чем попытки верблюда избежать гибели от разъяренного льва.

Правда, благодаря неврозу человек не погибает, не прекращает своего существования. Однако его жизнь превращается в беспокойство и муку, поскольку, способствуя снятию напряжения при столкновении с реальностью, бегство в невроз только на время спасает человека, обрекая его на уход от реальности в мир иллюзий и длительное состояние неуверенности, отчаяния и страха.

В понимании Фрейда, бегство в болезнь – это одна из возможностей выживания человека, в силу внешних обстоятельств жизни и внутренних конституционных особенностей неспособного полноценно осуществлять свою деятельность в реальном мире. Человек может прибегать к бегству в болезнь потому, что, по мнению основателя психоанализа, предрасположение к неврозу преимущественно отличает его от животного. Однако обратная сторона этого преимущества заключается в том, что нередко человек оказывается пленником самого себя. Загоняя себя в болезнь, он направляет все свои усилия не на то, чтобы от мира созданных им фантазий вновь перейти к реальному миру, как это делает творческий человек, а на то, чтобы путем регрессии и фиксации на ранних этапах своего развития получить эрзац удовлетворения садистского, мазохистского или садистско-мазохистского типа.

Психоаналитическое понимание бегства в болезнь основывается на том, что для бессознательных процессов, участвующих в формировании психических механизмов этого бегства, критерий реальности не имеет какого-либо существенного значения. Это означает следующее. Независимо от того, с чем имеет дело человек – с внешней действительностью, реальными событиями жизни или какими-либо мыслительными, психическими продуктами деятельности, будь то фантазии, грезы или иллюзии, – все это может восприниматься им в качестве психической реальности. Фактически любая внутрипсихическая работа может быть приравнена человеком к внешней действительности. По Фрейду, мир фантазий, например, является не менее значимой для человека психической реальностью, чем материальная реальность, воспринимаемая им в процессе его предметной деятельности. Поэтому в его работах можно встретить утверждения, что нет необходимости делать различия между фантазией и действительностью.

Разумеется, речь идет вовсе не о том, что Фрейд не видел никаких различий между фантазией и действительностью. Напротив, он подчеркивал, что для нормальных людей действительный мир – это та реальность, в которой они осуществляют свою деятельность, руководствуясь принципом реальности. В то время как для психически больных фантазия является тем миром, который для них не менее значим, чем реальный мир для здоровых людей, и в котором они постоянно пребывают, руководствуясь принципом удовольствия. Но поскольку психоанализ имеет дело с осмыслением не столько материальной, сколько психической реальности и акцентирует внимание не столько на сознательных, сколько на бессознательных процессах, то в своей теоретической и терапевтической деятельности аналитику приходится принимать в расчет специфику и особенности мира фантазий. Больной человек создает себе различного рода фантазии, в мире которых он живет. И это не мистификация, а факт, имеющий для невроза ничуть не меньшее значение, чем то, если бы он действительно пережил содержание своих фантазий наяву.

Для Фрейда фантазия оказывается такой формой человеческого существования, в которой индивид освобождается от каких-либо притязаний со стороны внешней реальности и обретает былую свободу, ранее приобретенную им на стадии инфантильного психосексуального развития и позднее утраченную в силу необходимости считаться с окружающим его миром. В фантазии принцип реальности не накладывает свой отпечаток на человека, который наслаждается своей свободой, открыв для себя нечто вроде заповедной пущи, отвоеванной у принципа реальности и ставшей его убежищем от внешнего мира с его различными требованиями, притязаниями и ограничениями.

Фрейд проводил параллель между творениями человеком фантазий и устройством заповедных пущ, охраной парков, необходимых людям для сохранения девственной природы, того первоначального вида земли, который претерпевает все большие изменения под натиском бурного развития земледелия и промышленности. Фантазия как раз и является такой заповедной пущей, где человек может удовлетворять свои естественные желания, исходящие из его первозданной природы. Ведь эти желания относятся не только к его собственным переживаниям, но и к переживаниям доисторических времен, когда, например, открытое проявление сексуальных влечений не было чем-то предосудительным, запретным, постыдным.

Та заповедная пуща с ее бессознательными грезами, о которой говорил Фрейд, является источником как сновидений, так и невротических симптомов. Он считал, что мир грез и фантазий особенно характерен для людей, страдающих психическими расстройствами. Бегство в болезнь – это уход от реальности в мир фантазий; в ту заповедную пущу, где невротик стремится удовлетворить свои вытесненные в бессознательное желания. Не оглядываясь при этом на принцип реальности и не попадая под власть социокультурных запретов. В своих фантазиях невротик имеет дело с такой реальностью, которая, будучи вымышленной, тем не менее оказывается реально значимой для него самого.

Либидо невротика уходит в фантазию, где открывает для себя путь к вытесненным фиксациям. В результате притока либидо к фантазии энергия сексуальных влечений настолько повышается в количественном отношении, что настоятельно требует своей разрядки. В свою очередь, требование разрядки повышенной сексуальной энергии приводит к столкновению с Я, что с неизбежностью порождает конфликтную ситуацию. При изменении соотношения сил между ними возникает симптом.

Таково фрейдовское понимание отношений между принципом удовольствия и принципом реальности, количеством накопленного либидо и фантазией, внутри-психическим конфликтом и неврозом. Из него следовало психоаналитическое представление о количественном факторе, который оказывает воздействие на образование невротического симптома. Однако описание психических процессов и динамическое их рассмотрение оказывались недостаточными для раскрытия существа неврозов. Требовалось их осмысление с экономической точки зрения. В результате подобного психоаналитического подхода к изучению этиологии и природы неврозов Фрейд пришел к убеждению, что, несмотря на содержательные предпосылки конфликта между сексуальными влечениями и влечениями Я, его возникновение становится возможным лишь при определенной степени заряженности либидо, требующей соответственной разрядки.

Пытаясь понять смысл, этиологию и природу неврозов, основатель психоанализа пришел к выводу, что сексуальные влечения и влечения Я представляют собой сокращенные повторения в развитии человека того, что имело место в развитии человечества, начиная от первобытных времен и кончая сегодняшним днем. Фактически он высказал мысль, что оба вида влечений являются унаследованными. Следовательно, соотношение внешних и внутренних факторов, лежащих в основе этиологии неврозов, требует иного видения, отличного от привычных представлений, ранее предложенных в рамках физиологии, психологии и психиатрии. Это иное, психоаналитическое, видение рассматривало важное значение внутренних тенденций развития человека, некогда в истории развития человечества представлявших собой жизненную необходимость приспособления к реальному миру, но с каждым новым поколением входящих во внутренний мир человека в форме унаследованных психических образований.

С точки зрения Фрейда, психическая реальность как раз относится к тем внутренним тенденциям развития человека, которые служат питательной почвой для возникновения неврозов. Это означает, что филогенетические, то есть связанные с развитием человеческого рода, истоки характерны не только для сексуальных влечений, но и для фантазий человека. Как и сексуальные влечения, фантазии имеют древнее происхождение. Их содержание отличается завидным постоянством, сохраняющимся на протяжении многих веков. Фрейд назвал их прафантазиями, являющимися не чем иным, как филогенетическим достоянием человечества.

В своих прафантазиях человек как бы выходит за пределы собственных переживаний, становится сопричастным со всем тем, что ранее имело место в истории развития человечества. Он приобщается к переживаниям предков, в сокращенном виде воспроизводит доисторическое прошлое, которое становится своего рода психологической истиной для него. Фрейд считал, что все обнаруживаемое психоанализом в форме фантазий, будь то вспышка сексуального возбуждения ребенка при наблюдении интимных отношений между родителями, совращение детей, кастрация, инцест или отцеубийство, – все это было реальностью в первобытном обществе, первобытной орде.

Такое понимание связей между филогенетическим и онтогенетическим развитием, прошлым и настоящим, реальностью и фантазией поставило представление об эдиповом комплексе в центр психоаналитического видения этиологии и природы неврозов. Не случайно Фрейд вполне отчетливо и недвусмысленно заявил, что эдипов комплекс со всеми своими производными является основой любого невроза. И хотя аналитическое изображение этого комплекса является увеличением и огрублением того, что в детстве представляется, как правило, в качестве некоего наброска, тем не менее основатель психоанализа считал, что лучше переоценить, чем недооценить его влияние в жизни человека. Поэтому он уделял столь пристальное внимание рассмотрению роли эдипова комплекса как одного из важных источников сознания вины, так часто мучающее невротиков. Той вины, которая возникает в душе человека независимо от того, совершил он какое-либо непристойное деяние или только помыслил о нем. Той вины, которую психологически вобрал в себя современный человек за совершенное его предками в доисторическое время преступление – отцеубийство.

Если, согласно Фрейду, каждому ребенку в процессе своего психосексуального развития предстоит пройти нелегкий путь, связанный с решением задачи эдипальных отношений, то нет ничего удивительного в том, что далеко не всем удается ее решить идеальным образом. Нередко ребенок не справляется с этой задачей, что может привести к возникновению невротических симптомов. Невротикам вообще не удается решение задачи, обусловленной эдипальными отношениями, в результате чего ребенок (а впоследствии и взрослый человек) всю жизнь склоняется перед авторитетом отца или матери, идеализирует их или, напротив, выстраивает свои отношения с другими людьми по типу противостояния родителям, оказывается не в состоянии перенести свое либидо на другой сексуальный объект, что приводит к конфликту между амбивалентными, разнонаправленными психическими процессами, драматически сказывающимися на его дальнейшей судьбе.

С психоаналитической точки зрения невротик застревает где-то в прошлом. Поэтому для понимания истоков возникновения неврозов необходимо обратиться к детству человека, к его инфантильному психосексуальному развитию, к тем травмам, которые могли оказать воздействие на его психику. Психоанализ сосредоточивает свои исследовательские и терапевтические усилия на выявлении этих травм.

При рассмотрении этого вопроса Фрейд исходил из нескольких положений.

Во-первых, он считал, что все травмы, способные в дальнейшем оказать воздействие на жизнь человека, принадлежат раннему детству, примерно до пяти лет. Среди них выделяются те травмы и впечатления от них, которые относятся к возрастному периоду от двух до четырех лет. Это наиболее важный период детства, который требует особого внимания в процессе аналитической работы с пациентами.

Во-вторых, по его представлениям, соответствующие детские переживания, как правило, забываются. Они относятся к периоду инфантильной амнезии, прерываемой лишь отдельными фрагментами воспоминаний. Чаще всего эти фрагменты воспоминаний оказываются не чем иным, как маскирующими воспоминаниями. Это приходится учитывать при работе с пациентами.

В-третьих, он полагал, что переживания детства восходят к впечатлениям сексуальной и агрессивной природы. Эти впечатления включают в себя соответствующие нарциссические обиды, нанесенные Я. В отличие от взрослых, дети не различают сексуальные и агрессивные действия, следовательно, увиденный ими сексуальный акт между родителями воспринимается ими в качестве некоего насилия папы над мамой. Это означает, что детские впечатления имеют сексуально-агрессивное содержание.

С психоаналитической точки зрения травматические переживания раннего детства, амнезия, то есть забывание этих переживаний, и сексуально-агрессивное их содержание тесно связаны между собой.

Все три компонента инфантильного развития участвуют в образовании неврозов. Поэтому важно знать, что представляет собой каждый из этих компонентов.

Для Фрейда травмами являлись либо переживания собственного тела, либо чувственные восприятия от увиденного или услышанного. Соответственно, травматическими считаются переживания или впечатления раннего детства. Последствия травмы могут быть двоякими, то есть сопровождаться положительными и отрицательными реакциями человека.

Положительные реакции связаны с усилиями человека возвратить травме ее весомость и значимость. Он стремится вспомнить забытое переживание, сделать его реальным, чтобы заново пережить его повторение и дать ему возродиться в аналогичном отношении к другому объекту. Это ведет к фиксации на травме и навязчивому повторению.

Отрицательные реакции преследуют противоположную цель. Они направлены на то, чтобы не было никаких воспоминаний и никаких повторений забытой травмы. Таковы защитные реакции человека, основное предназначение которых состоит в избегании того, что имело место в прошлом. Это ведет к жизненной скованности человека и к возникновению у него различного рода фобий. Фактически речь идет также о фиксации, но с противоположной тенденцией. Отсюда психоаналитическое понимание невротических симптомов как таких компромиссных образований, которые состоят из вызванных травмой позитивных и негативных стремлений и доля которых в направленности развития может принимать то одно, то другое доминирующее выражение. В результате противонаправленности положительных и отрицательных реакций возникают внутриличностные конфликты, ведущие к невротическим заболеваниям.

Инфантильная же амнезия, согласно Фрейду, совпадает с периодом ранней сексуальности. Примерно до пяти лет у ребенка наблюдается раннее проявление сексуальности. Затем происходит затишье, так называемый латентный период, который продолжается до наступления полового созревания, когда вновь пробуждается сексуальность. Отсрочка (амнезия) и второе начало сексуальной активности тесно связаны с историей становления человека. Создается впечатление, что человек является единственным живым существом, у которого наблюдаются период латент-ности и сексуальное запаздывание.

И наконец, ранние травматические переживания обусловлены, с точки зрения Фрейда, теми детскими впечатлениями, которые имеют сексуально-агрессивную природу. Если на начальном этапе своей исследовательской и терапевтической деятельности основатель психоанализа делал акцент на сексуальной этиологии неврозов, то впоследствии им принимались во внимание и агрессивные проявления человека.

Итак, три компонента инфантильного развития способствуют возникновению невроза. Поэтому нет ничего удивительного в том, что, пытаясь избежать подстерегающие человека опасности, его Я выстраивает такие защиты, среди которых бегство в болезнь играет далеко не последнюю роль. Согласно Фрейду, невротический симптом не только создается, но и поддерживается Я. Разрешение конфликта посредством образования невротического симптома нередко становится наиболее удобным и желательным выходом из сложного положения, в котором оказывается человек, а бегство в болезнь – его жизненной стратегией.

Представления Фрейда о динамике влечений человека и невротических конфликтах получили дальнейшее развитие в психоаналитической литературе. Одни психоаналитики вносили уточнения и дополнения в предложенное им понимание природы патогенных конфликтов и невротических симптомов. Другие выдвинули ряд идей, направленных на пересмотр отдельных положений классического психоанализа. Так, Р. Шафер стал рассматривать невротические конфликты не в плане их локализации, обусловленной сшибками между бессознательными влечениями человека, а с точки зрения противоречивости представлений индивида о своих действиях и его неспособности связать воедино разрозненные компоненты своих поступков. Под влиянием идей X. Кохута, связанных с разработкой концепции нарциссических расстройств и психологии Самости, некоторые психоаналитики стали акцентировать внимание не на невротических конфликтах, а на «нарциссическом дифиците», возникающем в результате переживаний, имеющих место на самых ранних стадиях развития ребенка. В рамках современного психоанализа высказывается также точка зрения, согласно которой психоаналитикам приходится иметь дело не столько с пациентами, обремененными чувством вины, сколько с больными, отягощенными наследием трагического нарциссического развития в раннем детстве. Объектом терапии становится не «виновный» (остро переживающий конфликты эдипальных отношений), а «трагический» человек (имеющий дело с нарциссическими проблемами).

Вместе с тем различное понимание природы патогенных конфликтов, этиологии психических расстройств и механизмов бегства в болезнь не устраняет ни необходимости осуществления аналитической терапии, ни использования специфических для психоанализа представлений о сопротивлении, переносе и контрпереносе, как существенных и действенных в рамках аналитического процесса.

Изречения

З. Фрейд: «Невроз заменяет в наше время монастырь, в который обычно удалялись все те, которые разочаровались в жизни или которые чувствовали себя слишком слабыми для жизни».

З. Фрейд: «В мире неврозов решающей является психическая реальность».

З. Фрейд: «У невротика каждый раз перед лицом конфликта происходит бегство в болезнь».

1. Чем отличается клинический психоанализ от психиатрии?

2. В чем заключается смысл невротических симптомов?

3. Каково психоаналитическое понимание невротических симптомов?

4. Каковы взгляды Фрейда на этиологию неврозов?

5. Какой вид реальности играет важную роль в образовании неврозов?

6. Что такое патогенный конфликт?

7. Под каким углом зрения Фрейд рассматривал роль сексуальных влечений и влечений Я в жизни человека?

8. Почему невротик выбирает стратегию бегства в болезнь?

1. Нюнберг Г. Принципы психоанализа и их применение к лечению неврозов. – М., 1999.

2. Столороу Р., Брандшафт Б., Атвуд Дж. Клинический психоанализ. Интерсубъективный подход. – М., 1999.

3. Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов. – М., 2004.

4. Фрейд З. Введение в психоанализ: Лекции. – М., 1995.

5. Фрейд З. Знаменитые случаи из практики. – М., 2007.

6. Фрейд З. Основные принципы психоанализа. – М.; Киев, 1998.

7. Фрейд З. Психоаналитические этюды. – Минск, 1997.

8. Холь И. Невротический конфликт // Ключевые понятия психоанализа. – СПб., 2001.

На начальном этапе становления психоанализа Фрейд полагал, что устранение невротических симптомов автоматически ведет к излечению пациентов. Такое понимание основывалось на катартическом методе Брейера, в соответствии с которым воспоминание о патогенных сценах в гипнотическом состоянии способствует исчезновению симптомов. Но возникновение психоанализа было связано с изменением техники лечения, отказом от гипноза и использованием метода свободных ассоциаций. В результате применения данной техники выяснилось, что в процессе выявления забытых воспоминаний у пациента и при попытках перевода их в его сознание какая-то сила не только препятствовала осуществлению этого, но и поддерживала болезненное состояние. Так в психоанализе было открыто то, что Фрейд назвал сопротивлением.

В своей исследовательской и терапевтической деятельности Фрейд столкнулся с поразительным фактом. Больной обращается за помощью к аналитику. Он тратит на свое лечение время, душевные силы и материальные средства. Казалось бы, он сам стремится к скорейшему избавлению от своих страданий и, следовательно, должен быть заинтересован в успешном лечении. Но, как это ни покажется странным на первый взгляд, на протяжении всего курса лечения пациент оказывает упорное сопротивление аналитику. Создается впечатление, что он не хочет освобождаться от своих невротических симптомов, стремится сохранить свою болезнь как нечто ценное и драгоценное для него. По выражению Фрейда, больной оказывает сопротивление врачу в интересах своей болезни. И это действительно так.

Как такое возможно? Зачем и для чего пациенту препятствовать своему излечению? Почему он мешает аналитической работе, всячески сопротивляясь усилиям аналитика, направленным на выявление причин возникновения заболевания?

Что представляет его сопротивление, делающее аналитическую терапию весьма длительной по времени и нелегкой по существу?

Уже говорилось о том, что в случае внутриличностного конфликта человек может попытаться спастись от него бегством в болезнь. Именно так и поступает невротик, находя для себя спасительное средство в болезни. Благодаря бегству в невроз его Я приобретает определенную выгоду от болезни. Это, так сказать, его внутренняя выгода, позволяющая ему уйти от скверны бытия и опасностей реальной жизни в свой психический мир. Но нередко к внутренней выгоде от болезни присоединяется внешнее преимущество, находящее свое отражение в реальности.

В качестве примера Фрейд воспользовался следующей семейной ситуацией. Представьте себе женщину, с которой муж грубо обращается и беспощадно использует ее в своих собственных интересах. Разумеется, ее никак не устраивает подобное положение. В отместку мужу она могла бы ему изменить и найти утешение в любовных отношениях с другим, более покладистым и терпимым мужчиной. Но она не может решиться на такой смелый поступок или настолько нравственна, что не может даже помыслить об измене своему мужу. Ей можно было бы расстаться с грубым и беспощадным мужем. Но она не в состоянии этого сделать, так как не надеется, что сможет материально обеспечить себя или найти лучшего спутника жизни. Тогда ей не остается ничего другого, как найти выход из сложившейся ситуации путем бегства в невроз. Болезнь приносит ей облегчение. Она защищает ее от грубых посягательств со стороны мужа. Не имея привычки жаловаться на своего мужа и испытывая страх перед его грубостью, бедная женщина может теперь пожаловаться на свою болезнь. Врач становится ее защитником, поскольку муж может прислушиваться к его рекомендациям, связанным с лечением. Отношение мужа к жене может стать менее грубым, поскольку он будет вынужден считаться с ее болезнью.

Оказывается, болеть выгодно. Вероятно, многие из нас могут вспомнить школьные годы, когда возникало опасение по поводу того, что не удастся написать предстоящую контрольную работу по какому-то предмету так, как хотелось бы. Полагаю, что в подобной ситуации у большинства возникала мысль: вот бы заболеть, чтобы не пришлось идти в школу. И кое-кто мог действительно заболеть. Накануне вечером или утром неожиданно поднималась температура, болело горло, наблюдалось кишечное расстройство. Словом, заболевание способствовало временному разрешению той или иной проблемы, конфликтной ситуации.

Болезнь имеет преимущества, так как к больному человеку относятся с меньшей требовательностью и с большим снисхождением. У невроза свои преимущества. Я человека мирится с неврозом, поскольку бегство в невроз оказывается спасительным средством в том случае, когда индивид не видит иных путей разрешения возникшего у него в душе конфликта. Но невроз обладает как преимуществами, так и недостатками. К последним относится то, что облегчение конфликта путем бегства в болезнь не является окончательным разрешением его. Я приходится платить высокую цену за подобный способ облегчения конфликта. В качестве компромиссного образования появляются симптомы, доставляющие человеку страдания, подчас не меньшие, чем мучения от первоначального конфликта. При этом Я оказывается в таком положении, когда, с одной стороны, оно хотело бы избавиться от приносящих человеку страдания симптомов, а с другой – его устраивает та выгода от болезни, которую он имеет. Характерная для невроза подобная амбивалентность Я усугубляет его и без того нелегкое положение, в результате чего человек испытывает постоянное раздвоение, разрушительно сказывающееся на его психическом состоянии.

По мере того как болезнь становится затяжной, она как бы срастается с человеком. Она приобретает самостоятельное существование, заключает некий союз между собой и другими сторонами психики. К первоначальной выгоде от болезни, возникающей вместе с появлением симптомов, добавляется то, что применительно к неврозу Фрейд назвал вторичной выгодой. Эта вторичная выгода закрепляет наличие болезни, в результате чего, несмотря на все жалобы больного по поводу переносимых им страданий, он внутренне не готов расстаться со своим заболеванием и оказывает всяческое сопротивление выздоровлению.

Несколько лет тому назад группа отечественных медиков была поражена тем, что отклонили их благотворительное предложение. Они обратились к обществу слепых и предложили его членам сделать бесплатные глазные операции с тем, чтобы те обрели зрение, а вместе с ним и всю полноту жизни, которой были долгие годы лишены. Разумеется, речь шла о добровольном согласии людей, лишенных зрения. Врачи объясняли, что в операции практически нет никакого риска. Опробированная много лет тому назад методика проведения соответствующих операций получила международное признание и высокую оценку у специалистов. За прошедшие годы врачи вернули зрение сотням, тысячам пациентов, которые не только испытывали чувство благодарности к своим спасителям, но и были несказанно рады своему прозрению.

Но, к удивлению врачей, почти все члены общества слепых отказались от их услуг. И дело не в том, что они сомневались в успешном результате глазной операции. Просто незрячие люди привыкли жить и чувствовать себя слепыми. Они приспособились к своему недугу, извлекая вторичную выгоду от болезни. Приспособились настолько, что уже не хотели жить по-другому. Специалистам по глазным операциям было непонятно, почему члены общества слепых не хотят быть зрячими. Сами же слепые не смогли доступно объяснить им, почему они не согласились на операцию.

Как первичная, так и вторичная выгода от болезни являются значительным препятствием на пути возможного излечения пациентов. Они усиливают сопротивление больных, которые, несмотря на все их сетования и жалобы по поводу переносимых ими страданий, не собираются легко расставаться с тем внутренним убежищем, куда скрылись от неразрешимых проблем жизни и конфликтов, сотрясавших их душу. Поэтому нет ничего удивительного в том, что с самого начала своего лечения пациенты прибегают к различным формам и видам сопротивления, сохраняющего свою действенность на всем протяжении встреч с аналитиком. Другое дело, что в процессе проработки соответствующего материала сопротивление может менять свои формы выражения и интенсивность проявления.

Пациенты пользуются выгодой от болезни. Она как бы усиливает их защитные функции, связанные с бегством от реального мира. Однако, будучи действенной, подобная выгода оказывается на самом деле сомнительной с точки зрения нормального функционирования индивида. Во всяком случае, она является такой выгодой, которая поддерживает само заболевание и в этом смысле оборачивается нечем иным, как вредом, который не только усугубляет психическое состояние больного, но и наносит урон обществу.

Пользуясь выгодой от болезни, пациенты не осознают тот вред, который скрыт за преимуществами, даваемыми им болезнью. Не случайно их сопротивление против излечения не становится предметом их сознания, в результате чего они не понимают того, что оказывают различные сопротивления аналитику.

Выявление всевозможного рода сопротивлений – прерогатива аналитика. Но мало выявить сопротивления пациента. Аналитику приходится прилагать значительные усилия к тому, чтобы сам пациент понял, зачем и чему он сопротивляется. И только после этого возможна совместная деятельность по преодолению оказываемых пациентом сопротивлений, что как раз и составляет одну из важных задач аналитической терапии. С точки зрения Фрейда, преодоление этих сопротивлений является существенным достижением анализа и той части работы, которая только и дает нам уверенность, что мы чего-то добились в процессе лечения больного.

Изречения

З. Фрейд: «Нет более сильного впечатления от сопротивлений в ходе аналитической работы, чем от силы, которая всеми средствами противится выздоровлению и стремится сохранить болезнь и страдание».

З. Фрейд: «Выгода от болезней при неврозах в общем и в конце концов вредна как для отдельного больного, так и для общества».

В период поисков приемлемых и эффективных методов лечения нервнобольных Фрейд столкнулся с различного рода трудностями, осмысление которых привело его к новым идеям, давшим толчок к становлению и развитию психоаналитической терапии. Именно в то время при работе с пациентами он обнаружил, что какая-то внутренняя сила противится их воспоминаниям и мешает выявлению того, что лежало в основе возникновения симптомов заболевания. Когда во время встречи с пациентами Фрейд спрашивал их о том, помнят ли они о первом поводе к образованию соответствующего симптома, то, как правило, они отвечали, что ничего не помнят, или сообщали о чем-то таком, что лежало на поверхности и не давало возможности проникнуть в глубину переживаемых ими событий.

Для преодоления возникшего на пути лечения препятствия Фрейд просил пациента прийти в «состояние концентрации» и убеждал его в том, что тот должен непременно что-то вспомнить. И действительно, постепенно пациент начинал вспоминать. Это было непросто, поскольку воспоминания пациента оказывались отрывочными, разорванными, не связанными между собой. Фрейд проявлял настойчивость, просил пациента пойти на шаг дальше и своей напористостью как бы заставлял его вытаскивать на поверхность сознания те патогенные представления, которые были вытеснены в бессознательное в силу своей неприемлемости. Настойчивость, с которой он действовал, привела его к мысли о том, что он имеет дело с сопротивлением пациента, которое необходимо преодолеть. Таким образом, Фрейд пришел к пониманию того, что своей психической работой он должен преодолеть сопротивление пациента, если хочет достичь успеха в его излечении.

Подобное понимание, связанное с какой-то противодействующей силой, было изложено Фрейдом в совместно написанной с Брейером работе «Исследования истерии» (1895). Он утверждал, что благодаря психической силе сначала происходило вытеснение патогенного представления из ассоциации пациентов. В дальнейшем, в процессе их лечения, психическая сила оказывалась препятствием для возвращения патогенного представления в воспоминание. В целом, пациент как бы не хотел ничего знать о том, что имело место в его жизни раньше. Фактически он обладал определенным знанием, но не хотел, чтобы это знание стало его собственным знанием, и поэтому прятался за своего рода незнанием.

Обсуждая вопрос о нежелании пациента обнаружить свое собственное знание и о противодействующей в нем внутренней психической силе, Фрейд впервые столкнулся с проблемой сопротивления. В работе «Исследования истерии» он не только обратил внимание на эту проблему, но и попытался разобраться в ней. В частности, он ввел в оборот такое понятие, как ассоциативное сопротивление. Фрейд высказал мысль, что для преодоления этого сопротивления необходимо использовать более сильные средства, чем напор терапевта, требовавшего, чтобы больной находился в состоянии концентрации внимания. Наложение пальцев рук на лоб больного, надавливание на него и заверение, что больной непременно что-то вспомнит, было той методической уловкой, к которой Фрейд начал прибегать в целях преодоления ассоциативного сопротивления.

Через какое-то время Фрейд заметил, что используемая им методическая хитрость хотя и способствует преодолению ассоциативного сопротивления, тем не менее не является магическим средством, с помощью которого можно было бы справиться со всеми психическими препятствиями, стоящими на пути успешного лечения. Давление пальцами рук на лоб больного оказывалось действительно не более чем уловкой, способной на какое-то время застать врасплох Я пациента. Но чаще всего его Я вновь возвращалось к своим намерениям и прибегало к отпору, сопротивлению. Причем в процессе терапевтической работы происходило изменение самого сопротивления, с чем приходилось считаться. Уже в то время, то есть еще до возникновения психоанализа как такового, Фрейд обратил внимание на данное обстоятельство.

В работе «Исследования истерии» Фрейд высказал несколько важных идей, впоследствии развитых им в рамках психоанализа. Он говорил о важности выявления мотивов сопротивления пациентов, о том, за какими оговорками может скрываться их сопротивление, как и каким образом задним числом они могут выдавать мотивы своего сопротивления. Одновременно он рассмотрел те средства, которые могут быть использованы терапевтом для преодоления сопротивления, оказываемого пациентами. При этом он дал важную методологическую рекомендацию, используемую и сегодня в психоаналитической терапии. Согласно этой рекомендации, психоаналитик должен знать, что психическое сопротивление, особенно создававшееся длительное время, может быть преодолено только медленно, постепенно и, следовательно, нужно лишь терпеливо ждать этого. Кроме того, он показал, что наряду с привлекаемыми для преодоления сопротивления интеллектуальными методами не менее важным является и эмоциональный, аффективный момент, связанный с авторитетом терапевта.

В результате еще до того, как Фрейд использовал само понятие «психоанализ», он обратил внимание на важность работы по преодолению сопротивления пациентов. Более того, обсуждая клинические случаи и приводя конкретные примеры из своей практики, он подчеркнул, что идея сопротивления выдвигается на первый план и что ни один анализ нельзя довести до конца, если не знаешь, как встретить сопротивление.

На начальных этапах своей терапевтической деятельности Фрейд заметил, что гипноз и внушение закрывают от аналитика понимание игры психических сил, не дают возможности зафиксировать сопротивление, которое является важной составной частью бессознательной деятельности пациента. Как только для него стало ясно, что без вскрытия сопротивления больного терапевтическая работа оказывается сомнительной, поскольку часто наблюдаются повторные проявления невротических симптомов, основатель психоанализа не только отказался от использования гипнотической техники, но и стал уделять значительное внимание рассмотрению сопротивления как такового.

Оказалось, что выявление бессознательных процессов и конфликтов, имеющих место в психике нервнобольных, происходит при постоянном сопротивлении с их стороны. Понимание этого обстоятельства привело к тому, что психоаналитическая терапия стала в большей степени ориентироваться на вскрытие сопротивлений. Более того, в рамках классического психоанализа сложилось твердое убеждение, что раскрытие сопротивления больного должно предшествовать всем иным формам работы, включая толкование сновидений и интерпретационную деятельность аналитика. В итоге Фрейд пришел к выводу, что психоаналитическое лечение можно рассматривать как своего рода перевоспитание для преодоления внутренних сопротивлений. Наиболее полно и отчетливо данное положение было выражено им впоследствии в его лекциях по введению в психоанализ.

Если при катартическом лечении и на первоначальной стадии становления психоанализа основная цель состояла в разъяснении смысла невротических симптомов, то в дальнейшем техника психоанализа изменилась. Аналитическая работа стала направляться непосредственно на открытие и преодоление сопротивлений больного. Сам Фрейд говорил о «новом способе ведения работы», ориентированном на то, что аналитик стремится открыть неизвестные больному сопротивления, и если они преодолеваются, то больной оказывается способным рассказывать без труда о ранее забытых связях, переживаниях. Цель подобной работы состояла в том, чтобы в описательном плане ликвидировать изъяны воспоминания, в динамическом отношении – преодолеть в сопротивлении вытеснение.

На начальном этапе терапевтической деятельности Фрейд исходил из того, что невротик страдает вследствие своего рода незнания и, следовательно, раскрытие причинной обусловленности его заболевания, детских переживаний по поводу травмирующих событий прошлого и сообщение об этом пациенту само по себе достаточно для снятия симптомов и успешного выздоровления. Однако после открытия явления сопротивления он пришел к убеждению, что незнание пациента относительно того, что ему следовало бы знать, не является патологическим. Дело в другом – патологическими оказываются причины подобного незнания. Сами же причины кроются во внутренних сопротивлениях, которые вызывают и поддерживают незнание больного. Выявлению и раскрытию различных форм сопротивлений пациентов в практике психоанализа стало придаваться важное значение.

Изречения

З. Фрейд: «"Незнание" истериков было, собственно, сознательным нежеланием знать, и задача терапевта заключалась в том, чтобы с помощью психической работы преодолеть это сопротивление ассоциации».

З. Фрейд: «Нам следует помнить о различных формах, в которых проявляется это сопротивление».

З. Фрейд: «Аналитическое лечение требует от врача и от больного тяжелого труда, направленного на устранение внутренних сопротивлений. Благодаря преодолению этих сопротивлений душевная жизнь больного надолго изменяется, поднимается на более высокую ступень развития и остается защищенной от новых поводов для заболевания. Эта работа по преодолению является существенной частью аналитического лечения, больной должен ее выполнить, и врач помогает ему в этом внушением, действующим в воспитательном смысле. Поэтому правильно говорилось, что психоаналитическое лечение является чем-то вроде довоспитания».

Обнаруживаемое в процессе лечения сопротивление пациентов не является единичным актом. Оно способно не только принимать разнообразные формы и выступать с различной степенью интенсивности, но и оказывается постоянным спутником терапевтического процесса как такового. Поэтому речь идет, как правило, не только о преодолении сопротивления, оказываемого пациентом в начале его лечения, но и о длительной, кропотливой работе по вскрытию и устранению сопротивлений, возникающих на различных этапах терапевтической деятельности. Подобная ситуация стала все более очевидной по мере того, как аналитики начали уделять пристальное внимание сопротивлению как таковому.

Практика показывает, что прежде всего сопротивление пациентов направляется против основного технического правила психоанализа. Согласно этому правилу, пациент должен говорить буквально обо всех своих ассоциациях, которые в состоянии спокойного самонаблюдения возникают у него. При первых же встречах с пациентом аналитик разъясняет смысл совместной работы и говорит о важности соблюдения основного технического правила, поскольку от этого во многом зависит и продолжительность лечения, и его успех. Любые воспоминания пациента, его чувства и мысли – все является существенным, независимо от того, представляются ли они таковыми ему самому или нет.

Казалось бы, во имя своего выздоровления пациент готов сотрудничать с аналитиком. Однако нередки случаи, когда, понимая суть основного технического правила психоанализа, пациент без какого-либо видимого желания следует ему, а подчас даже, напротив, делает все для того, чтобы не соблюдать его. Он может ничего не говорить, молчать и ждать наводящих вопросов со стороны аналитика. При этом пациент начинает оправдываться, утверждая, что ему ничего не приходит в голову, у него нет никаких воспоминаний и будет лучше, если аналитик сам станет расспрашивать его обо всем, что считает нужным.

Подобного рода сопротивление напоминает ситуацию, когда часть обучающихся психоанализу студентов вдруг обнаруживают, что у них пропали сновидения. Стоит только обратить внимание студентов на то, что отныне они должны записывать свои сновидения и анализировать их, как тут же некоторые из них заявляют, что им перестали сниться сновидения. Проходит какое-то время, прежде чем эти студенты вновь обретают способность не столько видеть, сколько помнить, воспроизводить свои сновидения. Нечто аналогичное происходит и с соблюдением основного технического правила психоанализа, когда пациент уверяет, что ему ничего не приходит в голову. И в том и в другом случае возникает сопротивление, в результате чего аналитик лишается необходимого для работы материала.

Подчас пациент жалуется на то, что ему действительно ничего не приходит в голову. Всем своим поведением он демонстрирует готовность следовать основному техническому правилу, но что поделаешь, если у него нет никаких воспоминаний и никакие мысли не посещают его в данный момент. Но как только выясняется, что он умалчивает о чем-то, пациент тут же заверяет, что пришедшая ему в голову мысль или возникшая ассоциация не имеют никакого отношения к обсуждаемым проблемам. Спрашиваешь: «Откуда вы знаете, что то, о чем вы умолчали, не относится к делу?» В ответ на этот вопрос пациент начинает приводить различного рода аргументы, мол, ему так кажется, пришедшая в голову мысль является совершенно абсурдной, нет никакой логической связи между его болезнью и случайно возникшей ассоциацией, а его воспоминание совершенно неинтересно и не представляет никакой ценности для понимания его душевного состояния. Чаще всего подобного рода сопротивление возникает на начальной стадии аналитической работы, когда пациент настороженно относится к аналитику, как бы изучая его и решая для себя вопрос о том, стоит ли ему доверять. Требуется время и терпение, прежде чем сопротивление против основного технического правила психоанализа оказывается преодоленным или, по крайней мере, ослабленным настолько, что пациент начинает рассказывать о своих чувствах и мыслях, не задумываясь об их содержании, ценности, пригодности для анализа.

Иногда приходится иметь дело с таким пациентом, который занимает противоположную позицию. В отличие от «молчуна», он без всяких расспросов со стороны аналитика готов рассказывать часами о своей жизни, переходя от одного сюжета к другому. Создается впечатление, что ему все равно, кому и о чем рассказывать, лишь бы находился благодарный слушатель, вроде аналитика, способный молча присутствовать в момент откровений пациента и ничем не нарушать его поток речи. Беспрестанное говорение пациента может продолжаться несколько сессий подряд. По крайней мере у меня были случаи, когда на протяжении первых пятнадцати – двадцати сессий я почти безмолвно выслушивал пациента, давая возможность ему выговориться и не перебивая его, если даже подчас возникало желание что-то уточнить из того потока слов, который обрушивался на меня.

Из клинической практики

Одна из пациенток радовала меня теми успехами, которые стали проявляться после нескольких сессий. Между нами установились доверительные отношения. По ее словам, она стала прекрасно спать, а ранее имевшие место мучительные раздумья об отношениях с мужем как бы улетучились и перестали беспокоить ее. Однажды она принесла цветы и, передавая их мне, выразила благодарность за то тонкое понимание ее состояния души, которое я выразил на предыдущей сессии в форме обсуждения одного из ее сновидений. Все это было настолько искренним с ее стороны, что трудно было не только не порадоваться подарку судьбы в виде интеллигентной пациентки, с которой легко и приятно работать, но и не испытать чувства удовлетворения от затраченных на лечение усилий. Однако я понимал, что было бы преждевременно обольщаться результатами работы с пациенткой, относящейся к типу «соглашателя». Напротив, ее постоянные соглашения со мной и восхищенные высказывания по поводу психоанализа вообще и меня как аналитика в частности побудили к более критическому осмыслению предшествующей аналитической работы. В конечном итоге оказалось, что за признательностью и благодарностью пациентки скрывалось сопротивление, направленное против раскрытия ее тайны, связанной с запутанным клубком отношений между нею и отцом мужа, с которым у нее произошла интимная связь. И хотя по отдельным обрывкам фраз можно было составить представление о не совсем обычных отношениях между пациенткой и отцом ее мужа, тем не менее сама она не решалась признаться в своей тайне, предпочитая выражать мне благодарность за «успешное» лечение. Подобного рода сопротивление приняло форму благодарности вовсе не за «успешное» лечение, а за то, что я щадил пациентку и не давил на нее, пытаясь докопаться до ее тайны. На осознание и преодоление этого сопротивления понадобилось определенное время.

Когда же сама пациентка поведала о своей «страшной тайне», она уже не выражала восторга по поводу психоанализа. Напротив, она ощущала душевную боль, оттого что пришлось обсуждать взаимоотношения между нею, ее мужем и отцом мужа. Началась нелегкая, кропотливая работа, вызывавшая у пациентки негативные эмоции и слезы. Но эта работа способствовала пониманию пациенткой того, какие бессознательные конфликты разыгрывались в ее душе. Мне же приходилось неоднократно подчеркивать, что в последующих успехах лечения заслуга принадлежит именно самой пациентке, а не мне или психоанализу как таковому.

Казалось бы, подобного рода говорение должно свидетельствовать об отсутствии какого-либо сопротивления со стороны пациента. И этому можно было бы только радоваться. Но в том-то и дело, что беспрестанное говорение тоже является своего рода сопротивлением. Поскольку чаще всего оказывается, что подобные «потоки речи» служат или защитной реакцией, опережающей возможность постановки вопросов со стороны аналитика, или стремлением заворожить его рассказом о своей многогранной, интересной, содержательной жизни, или шокировать его своей исповедальностью, доходящей до детального описания таких интимных подробностей, о которых иной пациент не решается поведать аналитику даже при длительной совместной работе, когда установлены доверительные отношения между ними.

«Молчун» и «говорун» по-разному реагируют на основное техническое правило психоанализа. Первый не знает, что говорить, настороженно ждет, когда аналитик спросит его о чем-либо, и тщательно обдумывает свои ответы на поставленные перед ним вопросы, словно сдает трудный экзамен и хочет получить высший балл за разумные ответы. Второй без умолку говорит, торопится выложить перед аналитиком обстоятельства своей жизни, как будто боится, что его прервут и не дадут возможность высказаться до конца.

Из клинической практики

Однажды ко мне обратился молодой мужчина, у которого были проблемы в семейной жизни. После пяти лет совместной жизни с женой у него пропало трепетное отношение к ней. Несколько раз он имел случайные связи с другими женщинами и подумывал над тем, как бы сделать так, чтобы его жена оставила его в покое. Питая чувство жалости к своей жене, он не решался на развод, и в то же время переживал по поводу того, что не может жить один. С самого начала наших встреч он приводил массу аргументов в защиту того, почему не может оставить свою жену, и выражал надежду на то, что психоанализ поможет ему сохранить семью. При этом он критически относился и к моим попыткам установления доверительных отношений между нами, и к обсуждению его взаимоотношений с женой, и к осознанию истоков его скрытого, враждебного отношения к женщинам вообще. На первых же встречах выяснилось, что пациент не может спокойно говорить о своем отце. Упрямство по отношению к своему отцу вылилось в интеллектуальное сопротивление против всего того, что было с ним связано. Это упрямство стало своего рода моделью его поведения как в семейной жизни, так и в аналитической ситуации. Любые высказывания о жене сопровождались критикой в ее адрес, так как, по его выражению, ее манера общения с ним напоминала требовательность отца, из-под власти которого он освободился, начав самостоятельную семейную жизнь. По описаниям пациента, я не походил на его отца, и, казалось бы, в аналитической ситуации он мог не проявлять своего упрямства по отношению ко мне. Однако все мои попытки, связанные с пробуждением воспоминаний пациента о раннем детстве, его первом знакомстве со своей будущей женой и решением вступить в брак встречали неизменный отпор со стороны «критика». Он высказывал недоумение и неудовольствие по поводу бесполезной траты времени на выяснение вопросов, неспособных, по его мнению, пролить свет на существо дела.

Однако у пациента загорались лихорадочным блеском глаза, стоило мне только высказать какое-либо предположение о нем самом или о его отношениях с женщинами, включая его жену. При этом не было случая, чтобы он не приводил различного рода аргументы, опровергающие мои предположения. Самое интересное состояло в том, что как бы от моего имени, он формулировал в вызывающей форме порочащие его предположения, которые тут же старался разоблачить как несостоятельные. Так продолжалось до тех пор, пока я не воспользовался его собственной тактикой.

Как-то в нарочито резкой форме я приписал ему обвинения, выдвинутые в мой адрес, и тут же дал достойный отпор им. «Критик» опешил от неслыханной несправедливости, не мог найти ни одного аргумента в свою защиту и на какое-то время потерял дар речи. Позднее, раскусив мою уловку, он долго смеялся над тем, что дал себя провести. Обсуждение этого эпизода позволило ему осознать свое интеллектуальное сопротивление, что дало возможность иными глазами взглянуть на его отношения с отцом и женой. При дальнейшей аналитической работе время от времени у него снова возникало интеллектуальное сопротивление, но оно уже не было столь сильным и навязчивым, как на начальном этапе лечения. Во всяком случае, «критик» с юмором стал относиться к возникающему у него интеллектуальному сопротивлению, и мы могли спокойно и плодотворно обсуждать все то, что ранее вызывало у него явное неприятие и заметный отпор.

Однако и в том и в другом случае каждый по-своему выражает свое сопротивление против основного технического правила психоанализа. «Молчун» прибегает не столько к свободным ассоциациям, непроизвольному выражению своих мыслей и чувств, сколько к разумным ответам, предполагающим напряженную внутреннюю работу по отбору того материала, который представляется ему рациональным и необходимым в плане обсуждения с аналитиком проблем и противоречий жизни. «Говорун» настолько захвачен возможностью свободного говорения, что готов увести и себя, и аналитика в мир собственных мыслей и чувств, которые хотя и имеют отношение к проблемам и противоречиям жизни, но не приближают к их пониманию, а порой даже маскируют действительное положение дел.

В процессе аналитической работы удается показать пациентам, как и каким образом у них срабатывают сопротивления, направленные против основного технического правила психоанализа. «Молчун» начинает приобщаться к аналитической ситуации, что позволяет ему более раскрепощенно, по сравнению с первыми сеансами, излагать свои мысли, чувства, воспоминания. «Говорун» не только получает наслаждение от своего говорения, но и начинает испытывать потребность в ответной реакции со стороны аналитика. Однако это вовсе не означает, что пациенты раз и навсегда освободились от сопротивления против излечения как такового. С одной стороны, существует, по выражению Фрейда, «сопротивление раскрытию сопротивлений». С другой стороны, на смену сопротивлению против основного технического правила психоанализа приходят иные виды сопротивлений, которые дают знать о себе в аналитической ситуации.

Типичными являются два вида сопротивлений, в значительной степени противостоящие друг другу. В соответствии с одним из них пациент занимает такую соглашательскую позицию, когда им принимаются любые интерпретации и суждения, высказанные аналитиком. Согласно другому виду сопротивления любое высказывание аналитика вызывает критическое отношение со стороны пациента, готового по любому поводу отстаивать свое собственное мнение.

«Соглашатель» с энтузиазмом воспринимает те или иные разъяснения аналитика, связанные с психоаналитическим пониманием его проблем и внутриличност-ных конфликтов. Он охотно идет навстречу аналитической работе и всячески благодарит аналитика за то, что тот раскрыл ему глаза на многие ранее непонятные ему процессы. Выражая свое позитивное отношение к «прозорливому» аналитику, пациент может преданно смотреть ему в глаза, выказывать свое восхищение по поводу его искусства интерпретации сновидений, охотно говорить о том, как улучшается самочувствие. Соглашаясь во всем с аналитиком, пациент как бы усыпляет его бдительность, чтобы тем самым не дать ему возможность дойти до того глубинного материала, который действительно затрагивает причины и суть заболевания. За его соглашательской позицией скрывается сопротивление против проникновения аналитика в тайну семейных или иных отношений, послуживших источником возникновения невротических симптомов.

В отличие от «соглашателя», «критик» настороженно относится к аналитику, его приемам работы и интерпретациям. Он выражает свое сопротивление в более явной форме, чем «соглашатель». Для «критика» аналитический процесс превращается в своего рода игру, в которой он стремится одержать верх над аналитиком. Он может выказывать недовольство по поводу того, что аналитик обращает внимание на акие-то детали жизни пациента, которые представляются ему не имеющими существенного значения.

«Критик» готов вступить в решительный бой, чтобы отстоять свою точку зрения и с помощью логических аргументов опровергнуть противоположное мнение. Он будет прилагать все усилия к тому, чтобы оказаться правым или, во всяком случае, продемонстрировать некомпетентность аналитика в том или ином вопросе. Причем для него более важным оказывается не обсуждаемый вопрос, а то, что он способен противостоять выраженной кем-то точке зрения. Для «критика» интеллектуальное сопротивление становится ареной борьбы с аналитиком. Ради достижения победы в этой борьбе он готов на все. Вместо желания излечения у «критика» появляется стойкое интеллектуальное сопротивление, под воздействием которого он готов поступиться своим психическим состоянием ради того, чтобы доказать, как аналитик не прав в своих интерпретациях, что он ничего не понимает в его исключительном заболевании.

Среди «критиков» значительную долю составляют мужчины, чья склонность к развитию интеллектуального сопротивления является типичной и широко распространенной. Это не означает, что среди женщин не попадаются «мужские характеры», способные на интеллектуальное сопротивление. Мне довелось работать с пациентками, которые в своих логических построениях не только не уступали мужчинам, но подчас и превосходили их. Одна из таких пациенток, закончившая физико-математический факультет МГУ, блистала передо мной таким математическим складом ума, что мои скромные познания в области математики представлялись более чем ничтожными. Ее критические суждения по различным вопросам жизни отличались точностью формулировок, хотя за ними часто просматривались рационализации, свидетельствующие о скрытой борьбе между логически выверенными утверждениями и подвергнутыми вытеснению внутренними сомнениями. Но все же среди женщин «критики» не составляют большинства, как это наблюдается среди мужчин.

Интеллектуальное сопротивление пациентов чаще всего обусловлено их предшествующим отношением к родительским фигурам, особенно к отцу. В свое время Фрейд отметил, что у пациентов-мужчин значительные сопротивления лечению происходят из отцовского комплекса. Они коренятся в том страхе перед отцом, который испытывался ими в детстве. Они могут быть связаны и с недоверием по отношению к отцу, а также с тем критическим настроем, который возникает у сыновей, стремящихся выйти из-под отцовской опеки.

Изречения

З Фрейд: «Сопротивление на каждом шагу сопровождает лечение: каждой мысли в отдельности, являющейся у больного, каждому поступку его приходится считаться с сопротивлениями, так как они являются компромиссом между силами, стремящимися к выздоровлению и противодействующими ему».

З Фрейд: «Сопротивление больных чрезвычайно разнообразно, в высшей степени утонченно, часто трудно распознается, постоянно меняет форму своего проявления».

Сопротивление может принимать самые различные формы – от интеллектуального до эмоционального, от ярко выраженного до скрытого и хорошо замаскированного. Опоздания пациентов на встречу с аналитиком или их пропуски очередной сессии являются типичными проявлениями сопротивления.

Опаздывая на очередной аналитический сеанс, одни из пациентов испытывают смущение, извиняются, избегают обсуждения вопроса о том, почему это произошло. Другие, напротив, с большой охотой рассказывают о причинах опоздания, воспроизводят приключившиеся с ними происшествия и даже придумывают всякие истории, не только оправдывающие их опоздания, но и предназначенные для того, чтобы вызвать у аналитика сочувствие и жалость. Некоторые пациенты находят различного рода рациональные объяснения того, почему они опоздали на аналитическую сессию. Они ссылаются на объективные обстоятельства, непредвиденные происшествия, не от них зависящие события. Однако в большинстве случаев оказывается, что за опозданиями скрываются глубинные мотивы самих пациентов, предопределяющие те или иные события, а также различного рода ошибочные действия.

Так, молодая женщина, впервые идущая ко мне на прием, приходит не к началу, а к концу аналитического сеанса. Накануне мы по телефону договорились о времени встречи. Я подробно рассказал, как лучше добраться до меня от соответствующей станции метро. Женщина записала адрес, маршрут следования и те достопримечательности, которые могли бы помочь ей сориентироваться в поисках нужного дома. Она вышла пораньше из своего дома, чтобы был достаточный запас времени до начала встречи. И тем не менее опоздала на 40 минут. Как потом выяснилось, женщина вышла на соответствующей станции метро, посмотрела на нумерацию домов, но неожиданно для себя почему-то пошла в обратную сторону. Времени было достаточно, чтобы усомниться в правильности выбранного ею маршрута и, обнаружив свою ошибку, изменить направление следования. Но она упорно шла в противоположном направлении. И только когда стало ясно, что она уже опоздала, как бы спохватившись, она изменила свой маршрут и пошла в нужном направлении.

В данном случае ошибочное действие объясняется тем, что первый визит к психоаналитику не может не сопровождаться различного рода волнениями и переживаниями. В дальнейшем, когда спрашиваешь их, какие чувства они испытывали при решении пойти к психоаналитику, до начала встречи с ним и при первом посещении его, то многие пациенты рассказывают о своих волнениях, переживаниях и страхах, связанных с их приходом к психоаналитику. Одни пациенты сообщают, что страшно боялись опоздать на первую встречу, приехали раньше на полчаса и в трепетном ожидании сидели в машине. Другие признавались, что перед визитом тщательно подбирали свою одежду, чтобы произвести на психоаналитика благоприятное впечатление, так как боялись, что их первая встреча может оказаться последней, поскольку психоаналитик не возьмет их в анализ. Третьи не знали, как себя вести при первой встрече, и их жесты, голос, манера выражения выдавали их волнение.

Случается, что пациенты не приходят в назначенное время на очередную встречу с аналитиком. Не опаздывают, а просто не приходят. Одни из них испытывают чувство неловкости, звонят по телефону и всячески оправдываются. Такое имеет место чаще всего. Но бывает и так, что пропустивший сессию пациент ограничивается мимолетным извинением, явно не желая обсуждать причины своего отсутствия на предыдущей сессии. Как правило, в качестве причин, обусловивших пропуск аналитической сессии, называются роковые стечения обстоятельств или непредвиденные накладки, произошедшие в жизни пациента. Все они относятся к разряду случайностей, вызывающих досаду пациентов, поскольку им приходится оплачивать пропущенное ими время, так как заранее между аналитиком и пациентами существует договоренность о том, что им отводятся определенные часы и они полностью несут ответственность за предоставленное в их распоряжение время. Однако подобного рода случайности являются таковыми только на первый взгляд. На самом деле в них содержится вполне определенный смысл. За пропусками аналитических сессий чаще всего скрывается сопротивление пациента, в силу тех или иных причин решившего устроить себе «маленькие каникулы» от нелегкой, связанной подчас с откровениями и переживаниями работы.

Из клинической практики

Мне неоднократно приходилось сталкиваться с такой ситуацией, когда пациенты пропускали сессии «по уважительным причинам». Типичным примером в этом отношении может служить молодой мужчина, который охотно делился своими детскими воспоминаниями, откликался нате или иные интерпретации и всячески способствовал тому, чтобы не только понять, но и по возможности разрешить ту проблему, с которой он ко мне обратился. По моим представлениям, аналитическая работа шла даже лучше, чем я первоначально предполагал. После пятнадцати сеансов удалось добиться частичного успеха. Во всяком случае, пациент почувствовал облегчение, поскольку проработка одного из вопросов сняла то непонимание, которое наблюдалось у него. Это так сказалось на его самочувствии, что однажды он проспал утренние часы и не пришел на очередную сессию. Он позвонил мне и сообщил, что проспал. При этом он не испытывал никакой неловкости, не извинялся за свой пропуск сессии. Напротив, он был удивлен и даже отчасти обрадован, так как, по его собственным словам, никогда в жизни у него не было ничего подобного. Он всегда контролировал себя и не мог даже мысленно представить, что способен проспать. Обсуждение этого случая показало, что у пациента наметились изменения, позволявшие ему выйти из того болезненного состояния, в котором он пребывал на протяжении нескольких лет. Аналитическая работа продолжалась дальше. Однако через некоторое время в аналитической ситуации произошел перелом. Пациент стал пропускать сессии. В отличие от первого пропуска, не связанного с сопротивлением, последующие пропуски сессий свидетельствовали о явном сопротивлении пациента. Теперь у него появились различного рода объяснения и оправдания тому, почему он не смог прийти на очередную сессию. То он оставил в гостях записную книжку с моими координатами и поэтому не мог позвонить мне, чтобы предупредить, что не сможет прийти. То во время поездки ко мне на машине его остановил сотрудник ГИБДД и ему пришлось выяснять отношения с ним, что не дало возможности вовремя приехать на сессию.

Каждый раз мы разбирали с ним подобные происшествия, и пациент сам был вынужден признать, что все это не было случайностями. Так, в то злополучное утро, когда его остановил сотрудник ГИБДД, у него уже было предчувствие того, что он не доедет до меня. К тому времени в процессе анализа выяснилось, что многие свои начинания он не доводил до конца. У меня возникло подозрение, что пропуски, явно свидетельствующие о внутреннем сопротивлении пациента против дальнейшего анализа, являются не чем иным, как активизацией предшествующей модели поведения, в соответствии с которой он не завершает свои начинания. Вот тут-то и следовало поработать с возникшим у пациента сопротивлением. Но, к сожалению, я не успел осуществить эту работу. Привнесенное извне обстоятельство, связанное с увлечением пациента одной девушкой, о чем я узнал позднее, ускорило процесс его выхода из анализа. Устроенные им двухнедельные каникулы, которые он провел вместе с девушкой, завершились тем, что больше пациент не приходил ко мне.

Распознание и преодоление сопротивлений пациентов – важная и необходимая часть аналитической работы. Одна из трудностей анализа заключается в том, что сопротивление меняет не только форму своего выражения, но и интенсивность проявления. Изменение формы сопротивления замедляет аналитический процесс, поскольку требуется время на его обнаружение. Интенсивность сопротивления, напротив, способствует обнаружению важных вех или отправных точек дальнейшего направления анализа. Разумеется, речь идет не об ускорении самого процесса лечения, поскольку обнаружение и устранение одного вида сопротивления само по себе не является гарантией того, что в дальнейшем аналитику не придется столкнуться с каким-либо еще, возможно, более сильным и ярко выраженным (или скрытым) сопротивлением. Речь идет лишь о том, что интенсивность сопротивления является наглядным свидетельством активизации бессознательных процессов, обусловленной аналитической ситуацией и требующей соответствующей совместной проработки.

По интенсивности проявления сопротивления можно в какой-то степени судить об успехах анализа и изменениях, происходящих в психике больного. Практика показывает, что как только в процессе аналитической работы повышается интенсивность проявления сопротивления, это является явным признаком того, что аналитик подошел к выявлению какого-то существенного аспекта, связанного с пониманием причин и природы возникновения невротического симптома.

Бывают случаи, когда пациенты проявляют забывчивость при оплате. Это может проявляться по-разному. Пациент может вспомнить, что не заплатил за очередной сеанс, в самый последний момент, когда только вышел от аналитика. Чаще всего он возвращается, извиняется за свою забывчивость и расплачивается с аналитиком. Некоторые пациенты расплачиваются с аналитиком при следующей встрече с ним. Как бы там ни было, но для аналитика забывчивость пациента при оплате является верным свидетельством того, что у пациента появилось сопротивление.

В одном случае это может означать, что аналитические отношения между аналитиком и пациентом приобрели в восприятии последнего такую окраску, которая выходит за рамки профессиональной деятельности. Пациент хотел бы обрести в лице аналитика не только специалиста, способствующего облегчению его страданий, но и человека, установившего с ним дружеские, а возможно, и интимные отношения. Последние не предполагают денежных расчетов за оказанную услугу. И хотя в реальности отношение аналитика к пациенту не выходит за рамки его профессиональной деятельности, тем не менее в своих фантазиях или бессознательных желаниях пациент переступает границы аналитических взаимоотношений, а его сопротивление против имеющей место аналитической ситуации выступает в форме забывания оплатить лечение.

В другом случае пациент может испытывать недовольство по поводу слишком успешного продвижения анализа, способного проникнуть в глубины его бессознательных желаний, в то время как он не хочет или еще не готов иметь дело с собственным бессознательным. Недовольство пациента может возникнуть и против бесполезной, по его мнению, траты времени на обсуждение каких-то второстепенных вопросов вместо того, чтобы немедленно решать те проблемы, с которыми он пришел к аналитику. То или иное недовольство пациента работой аналитика, которое не выражается им в явной форме, проявляется в виде сопротивления и находит выход в качестве забывания оплатить очередную аналитическую сессию. Пациент как бы говорит себе, что аналитик не заслужил никакой оплаты и ему не за что платить.

Из клинической практики

Пациент – тридцатишестилетний бизнесмен, состоящий двенадцать лет в браке и имеющий дочь. Полтора года тому назад он ушел от жены на другую квартиру, чтобы пожить одному и разобраться в своих чувствах. Обратился за помощью в надежде, что анализ поможет ему вернуться в семью, так как он любит дочь, его устраивает домашний быт и он хотел бы восстановить отношения с женой.

Пациент не «молчун», но и не «говорун», сдержан в своих эмоциях и оценочных суждениях. Редко проявлял инициативу в процессе говорения, но с охотой и добросовестностью отвечал на поставленные перед ним вопросы. В отличие от некоторых бизнесменов, вечно торопящихся по своим делам и нередко переносящих встречи на другое время, он регулярно приходил на сессии, договаривался о дополнительных встречах. В процессе аналитической работы постепенно выяснилось, что с детства он всегда был настороженным, в строгости воспитывался матерью, беспрекословно выполняя все ее требования и наставления. Женился по любви, но отношения между его женой и матерью не сложились, в результате чего ему приходилось постоянно лавировать между двумя женщинами, которые были сходны по своему характеру. На одной из сессий пациент признался, что, с детства подчиняясь строгой матери, всегда внутренне сопротивлялся любому нажиму с ее стороны и нечто аналогичное начал испытывать в начале брака по отношению к своей жене. Десять минут спустя после завершения данной сессии он позвонил мне и сказал: «Вообще, я всегда боялся своей жены и боюсь ее сейчас».

Через день он пришел на час позже назначенного времени и очень удивился тому, что перепутал время сессии. Я не мог его принять, так как это время было предназначено для другого пациента, и он знал об этом. Смещение во времени отражало сопротивление пациента, которому нелегко далось признание в том, что он боится своей жены, и он фактически не был готов к обсуждению этого вопроса. Опоздание на час давало ему возможность отсрочки обсуждения неприятного для него вопроса.

Последующие встречи были несколько напряженными для пациента. Он не столь охотно, как раньше, отвечал на мои вопросы и не мог сформулировать для себя, почему он боится свою жену и в чем выражается его страх перед ней. Более подробно он рассказывал о различных конфликтных ситуациях, возникавших между ним и его женой в первые годы совместной жизни. Он вспомнил о той ревности, которую проявила жена, когда однажды он, по его словам, «немного загулял», выказал непонимание по поводу ее обид, вызванных его незначительными опозданиями домой. При этом пациент не шел на какие-либо откровения интимного характера. Однако обсуждение взаимоотношений с женой так или иначе вывело его на проблему интимной близости. Казалось, вот-вот, и он сделает еще одно важное признание. Но именно в тот момент он впервые пропустил сессию. Как потом объяснил пациент, он собирался вовремя приехать на очередную сессию, но в последний момент обнаружил, что у машины спущено колесо. Можно было еще успеть на сессию, но обусловленное нежеланием раскрытия его тайны взаимоотношений с женой сопротивление пациента оказалось столь интенсивным, что он не решился приехать в тот день ко мне. И только две сессии спустя он приоткрыл завесу над тем, о чем умалчивал и никому никогда не говорил. Смущаясь и чувствуя неловкость, пациент сказал, что его жена часто использовала «тактику наказания молчанием и лишением секса», а он, хотя это было унизительно для него, первым шел на примирение и просил прощение. Впоследствии пациент более открыто говорил о своих отношениях с женой. Однако, по мере того как в процессе аналитической работы выяснялись все новые и новые обстоятельства его жизни, время от времени его сопротивление анализу то совсем сходило на нет, то отчасти проявлялось в таких формах, которые не сразу бросались в глаза. В дальнейшем у него не было пропусков сессий. Зато выяснилось, что пациент утаивал даже от себя ту цель, которую он бессознательно преследовал, обратившись за помощью к аналитику.

Не было ничего удивительного в том, что внутреннее сопротивление против «изуверской тактики» жены и испытываемое им тягостное чувство унижения в конечном итоге дали о себе знать и после двенадцати лет брака пациент решился на время остаться наедине с собой, чтобы разобраться в своих семейных отношениях. Но, как выяснилось, к тому времени у него появилась молодая женщина, которая устраивала его в сексуальном плане, но к которой он не мог окончательно уйти, так как его одолевали различного рода сомнения. И хотя пациент пришел ко мне в надежде, как он уверял меня, помириться с женой и вернуться в свою семью, тем не менее в душе он не собирался этого делать. Он не осознавал того, что действительной целью прихода к аналитику было не стремление вернуться к жене, а желание обретения некой уверенности в своих силах, которая бы позволила ему преодолеть страх перед женой и каким-то чудесным образом примирить омрачающие его жизнь конфликты между матерью, женой и любовницей. При этом пациент надеялся, что ему не придется принимать какие-либо решения и все утрясется само собой: или жена найдет себе другого спутника жизни и тем самым он окажется свободным, или любовнице надоест неопределенность положения, она уйдет от него сама, а он опять же станет свободным от каких-либо обязательств по отношению к ней.

Типичным проявлением сопротивления является также то, что в психоанализе получило название негативной терапевтической реакции. В процессе аналитической терапии психоаналитику приходится сталкиваться подчас с таким явлением, когда наметившийся прогресс в лечении пациента неожиданно оборачивается ухудшением его состояния. Подобная реакция на успех лечения может быть связана с тем, что, несмотря на приход к аналитику, пациент, в общем-то, не хочет расставаться со своей болезнью. Вместо улучшения наступает ухудшение его состояния. Вместо избавления от страданий в ходе анализа у пациента возникает потребность в их усилении. За сопротивлением против выздоровления может скрываться необходимость в постоянном страдании, выступающем в качестве искупления бессознательного чувства вины.

Сопротивления пациентов многогранны и разнообразны. Иногда поражаешься той логической последовательности, которая проявляется в речи пациента, излагающего, скажем, воспоминания своего детства или переживания, относящиеся к событиям вчерашнего дня. И только через некоторое время начинаешь понимать, что рассказ пациента является не чем иным, как домашней заготовкой. Одни пациенты тщательно готовятся к предстоящей сессии и мысленно отбирают выигрышный, интересный для рассказа материал, чтобы произвести соответствующее впечатление на аналитика. Другие заранее продумывают свою речь, чтобы не тратить зря время в период сессии и использовать его с максимальной пользой для себя. За всем этим стоят сопротивления пациентов, не желающих говорить о том, к чему они не предрасположены, и предпочитающих брать инициативу в свои руки, чтобы аналитик не дай бог не затронул проблемы, вызывающие у них неприятные воспоминания и переживания.

В результате разнообразных сопротивлений в сообщениях пациентов может преобладать такая информация, которая не столько приближает аналитика к выявлению истоков возникновения невротических симптомов, сколько отдаляет его от них. Нередко самый ценный для анализа материал оказывается за порогом сознания и пациента, и аналитика. Приходится прилагать значительные усилия к тому, чтобы из многочасовых рассказов пациента обо всем и ни о чем, вызванных к жизни его сопротивлением против анализа как такового, выявить то ценное и полезное, которое бы способствовало пониманию существа его внутриличностных конфликтов.

Изречения

З. Фрейд: «В процессе лечения сопротивление постоянно меняет свою интенсивность: оно всегда растет, когда приближаешься к новой теме, достигает наивысшей силы на высоте ее разработки и снова снижается, когда тема исчерпана».

З. Фрейд: «Только на высоте нарастающего сопротивления открываются в совместной работе с анализируемым вытесненные влечения, питающие это сопротивление, в существовании и могуществе которых пациент убеждается благодаря этому переживанию. Врачу не остается ничего другого, как выжидать неизбежного и не всегда допускающего ускорения течения процесса излечения».

Цель аналитической работы состоит в том, чтобы распознать сопротивления пациентов, открыть их глаза на эти сопротивления и помочь им осознать их. Коль скоро сопротивления являются компромиссом между силами, стремящимися к выздоровлению и препятствующими этому процессу, то становится очевидным, что преждевременные интерпретации аналитика, относящиеся как к общей картине заболевания, так и к сопротивлению пациента, нежелательны. Как говорится, всему свое время. Поэтому прежде всего аналитик ориентируется на выявление неизвестного пациенту сопротивления. После этого следует пациенту дать время для того, чтобы он смог углубиться в свое собственное сопротивление. Совместными усилиями аналитик и пациент прорабатывают вопросы, связанные с истоками возникновения конкретного сопротивления, уходящими своими корнями в процессы вытеснения бессознательных влечений, и следствиями, вытекающими из него.

Детальная проработка сопротивления пациента дает возможность сначала осознать его, понять, какие вытесненные влечения являются его питательной почвой, как, почему и каким образом вместо стремления к выздоровлению возникла противоположная тенденция. Это открывает перспективы для последующего преодоления пациентом своего сопротивления. Поскольку же в процессе аналитической работы сопротивления изменяют свою форму и интенсивность проявления, то соответствующая их проработка и окончательное их преодоление требуют длительных, кропотливых совместных усилий аналитика и пациентов. Вот почему аналитическое лечение всегда является продолжительным по времени. Причем заранее аналитик не может сказать пациенту, насколько длительным оно будет. Это зависит не столько от аналитика, сколько от самого пациента, чье сопротивление предопределяет продолжительность аналитического процесса. По выражению Фрейда, длина пути, который должен пройти анализ, и обилие материала, которое приходится на этом пути одолеть, не имеют значения в сравнении с сопротивлением, оказываемым во время работы самим больным.

Аналитическое лечение является не только длительным, но и трудоемким, требующим терпения со стороны аналитика и мужества со стороны пациента. В свое время Фрейд обратил внимание на данное обстоятельство, характерное для психоаналитической терапии и не свойственное, пожалуй, другим методам лечения. Современные психоаналитики не только не оспаривают это положение, но и уделяют значительное внимание работе с сопротивлениями.

С учетом сопротивления пациента терапевтическая задача психоанализа сводится к следующему: выявление и раскрытие сопротивления, преодоление сопротивления, уничтожение вытеснения, превращение бессознательного в сознание.

Борьба с сопротивлением заключается прежде всего в необходимости осознания его. Но так как сопротивление исходит от Я пациента, то это означает, что логические доводы аналитика адресованы именно ему. Когда сопротивление становится сознательным, тогда можно как бы посулить Я различные выгоды и награды, если оно откажется от сопротивления. Но здесь могут возникнуть непредвиденные трудности, связанные с тем, что, возможно, сопротивление пациента исходит не только от его Я. Именно такой вопрос и встал перед Фрейдом, когда он перешел от топического к структурному представлению психики человека.

Наряду с сопротивлениями Я, Фрейд выделил и другие виды сопротивлений. Это было связано с трудностями, которые обнаружились при проработке сопротивлений Я. Оказалось, что даже при отказе Я пациента от сопротивления устранение вытеснения все еще оказывалось проблематичным. Так, после устранения сопротивления Я сохраняло силу навязчивого воспроизведения, которая выступала в форме бессознательного сопротивления. Осознание этого обстоятельства привело Фрейда к пониманию того, что следует считаться с различными сопротивлениями, исходящими не только от Я, но и от других составных частей психики.

Данная точка зрения была выражена основателем психоанализа в работе «Торможение, симптом и страх» (1926). В ней Фрейд подчеркнул, что психоаналитику приходится бороться с пятью видами сопротивления, исходящими с трех сторон: из Я, из Оно и из Сверх-Я. При рассмотрении понятия «вытеснение» уже обращалось внимание на этот момент. Напомню лишь следующее. В понимании Фрейда, Я оказывается источником трех различных по своей динамике видов сопротивления. Первый вид связан с сопротивлением вытеснения, второй – с сопротивлением из перенесения, третий – с сопротивлением, исходящим из выгоды от болезни. Четвертый вид сопротивления соотносится с сопротивлением Оно, олицетворяющим собой силу навязчивого повторения, благодаря которой бессознательные прообразы оказывают соответствующее воздействие на вытесненный процесс влечения. Пятый вид сопротивления – это сопротивление Сверх-Я, обусловленное чувством вины или потребностью в наказании. Таковы, по мнению Фрейда, пять видов сопротивления, которые могут иметь различную степень интенсивности у пациента и с которыми аналитику приходится считаться в процессе своей терапевтической работы.

Разумеется, выявление всех этих видов сопротивления осложняет работу аналитика. И тем не менее направленность исследования и лечения становится предельно ясной. Уделяя особое внимание сопротивлению пациента, аналитическая терапия обретает верное направление развития, которое способствует лечению нервнобольных. Аналитическое лечение сопровождается оживлением старого конфликта вытеснения, демонстрацией пациенту того, что предпринятое им прежде решение привело к болезни, и раскрытием перед ним новых возможностей решения, определяющих путь к выздоровлению.

Однако практическое осуществление аналитической терапии сталкивается со значительной трудностью, недооценка которой способна поставить в тупик начинающего аналитика. Дело в том, что в процессе аналитической работы у пациента возникает такая форма сопротивления, которая связана с проявлением особого интереса к личности врача. Речь идет о сопротивлении в качестве перенесения на врача тех мыслей и чувств, которые пациент испытывает и ощущает внутри себя. Это с необходимостью ведет к более глубокому осмыслению феномена переноса.

Изречения

З. Фрейд: «Наши данные о сопротивлении невротиков устранению их симптомов легли в основу нашего динамического взгляда на невроз».

З. Фрейд: «Преодоление сопротивлений является той частью нашей работы, которая требует наибольших затрат времени и усилий. Однако она стоит этого, так как ведет к благоприятному изменению в Я».

З. Фрейд: «Эта переработка сопротивлений становится на практике мучительной задачей для анализируемого и испытанием терпения врача. Но именно эта часть работы оказывает самое большое изменяющее влияние на пациента, и его аналитическое лечение отличается от всякого воздействия путем внушения».

1. В чем состоит выгода от болезни?

2. Как и каким образом Фрейд пришел к идее сопротивления?

3. Какие виды сопротивления рассматриваются в психоанализе?

4. Каковы типичные проявления сопротивления в процессе аналитического лечения?

5. Зачем психоаналитику необходимо выявлять сопротивления пациентов?

6. Какова стратегия психоаналитика при проработке сопротивлений пациента?

1. Гринсон Р. Техника и практика психоанализа. – Воронеж, 1994.

2. Кан М. Между психотерапевтом и клиентом: новые взаимоотношения. – СПб., 1997.

3. Нюнберг Г. Принципы психоанализа и их применение к лечению неврозов. – М., 1999.

4. Сандлер Дж., Дэр К., Холдер А. Пациент и психоаналитик. Основы психоаналитического процесса. – Воронеж, 1993.

5. Феничел О. Проблемы психоаналитической техники // Психоаналитический вестник, 1999. № 7(1).

6. Фрейд З. Введение в психоанализ: Лекции. – М., 1995.

7. Фрейд З. О психоанализе // Психоаналитические этюды. – Минск, 1997.

8. Томэ Х., Кэхеле X. Современный психоанализ. Т. 1. Теория. – М., 1996.

9. Томэ Х., КэхелеX. Современный психоанализ. Т. 2. Практика. – М., 1996.

Нередко между аналитиком и пациентом очень быстро устанавливаются хорошие, доверительные отношения. Пациент с нетерпением ждет встреч с аналитиком, выполняет все его предписания, определенные спецификой аналитического лечения, с охотой помогает ему в выявлении причин возникновения невротических симптомов. Аналитик не может в душе не порадоваться примерному пациенту и предвкушает тот триумф, который ожидает обоих в случае выздоровления больного. Но однажды его может застать врасплох резкая перемена в настроении пациента, которая сопровождается вспышкой эмоциональных чувств, проявлением непонятной отчужденности и даже агрессии, которые как бы перечеркивают всю предшествующую работу по установлению доверительных отношений между ними.

В клиническом случае с Анной О. Брейер столкнулся с непонятным и испугавшим его явлением, когда асексуальная, как ему казалось, пациентка в состоянии невменяемости изображала роды и во всеуслышание заявляла, что ждет ребенка от своего лечащего врача. Шокированный подобным поведением интеллигентной молодой девушки, Брейер сделал все для того, чтобы успокоить пациентку, с которой он общался на протяжении двух лет. Но с этого момента он перестал быть ее лечащим врачом и постарался забыть о неприятном для него инциденте.

В более простой, но не менее щепетильной ситуации оказался и Фрейд. Когда однажды его пациентка, вышедшая из гипнотического состояния, бросилась ему на шею, он был шокирован не меньше, чем Брейер. Но в отличие от Брейера основатель психоанализа серьезно задумался над тем необычным явлением, с которым ему пришлось столкнуться во время терапии. Он не считал себя настолько неотразимым мужчиной, чтобы ни с того ни с сего зрелая женщина бросалась ему на шею.

В необычном для терапии эпизоде Фрейд усмотрел психическое явление, связанное с перенесением на него как на врача интенсивных нежных чувств пациентки. Это было открытием того явления переноса (трансфера), которое с необходимостью возникает в процессе аналитической работы. Когда Фрейд рассказал об этом Брейеру, тот принял к сведению сообщение о переносе, что облегчило его душу, но не подтолкнуло к изучению этого явления. Основатель же психоанализа сделал для себя вывод, что в процессе аналитической работы ситуация лечения не предопределяет переноса, хотя и способствует ему; следовательно, готовность к переносу чувств на врача обусловлена иным источником, уходящим своими корнями в прошлое пациента.

В процессе аналитической работы могут возникать две формы переноса – позитивная и негативная.

Позитивный перенос связан с проявлением нежных чувств к аналитику.

Негативный перенос свидетельствует о проявлении к нему со стороны пациента враждебных чувств.

Позитивный перенос способен принимать различные формы. Он может выступать в виде бурной или умеренной любви с ярко выраженной или скрытой сексуальной подоплекой. Если аналитик – мужчина, а пациент – женщина, то перенос нежных чувств на аналитика чаще всего оказывается эротически окрашенным. Незакомплексованная в сексуальном отношении женщина может не только с обожанием смотреть на своего аналитика, но и открыто требовать проявления ответных чувств. Она может видеть эротические сны с участием аналитика и с наслаждением рассказывать о них, тем самым как бы поощряя его на соответствующие действия. Своей одеждой и своим поведением она может настойчиво соблазнять аналитика, склоняя его к близости, назначая свидание и делая все для того, чтобы он не устоял перед ее чарами и обаянием. Более скромная и стыдливая женщина не отважится на откровенное обольщение. Она даже будет подавлять свои эротические мысли и желания, испытывая страх и неудобство перед тем, что вдруг аналитик заметит ее чувства и отвергнет любовь, выставив ее на посмешище. Порой возникает и такая форма позитивного переноса, при которой девушка может испытывать к пожилому аналитику дочерние чувства и желание стать для него любимой дочерью. Наконец, женщина (или девушка) может осуществить перенос на аналитика таких чувств, которые будут свидетельствовать не о проявлении эротических влечений, а о желании стать близким товарищем, проводить вместе время в интеллектуальных беседах, встречаться в свободное время, не ограниченное аналитическим часом.

Все эти виды позитивного переноса мне довелось испытать на себе. На начальных стадиях своего проявления они способствовали установлению доверительных отношений с пациентами и продуктивной аналитической работе, которая интенсифицировалась под воздействием легкой влюбленности с их стороны. Собственно говоря, именно благодаря легкой влюбленности, привязанности и проявлению нежных чувств со стороны пациентов удается создать такую благоприятную атмосферу, в рамках которой аналитическая работа осуществляется более непринужденно, легко, человечно и доставляет удовольствие как пациенту, так и аналитику.

В этом отношении аналитическая ситуация напоминает собой учебный процесс, где влюбленность учеников в своего преподавателя и их привязанность к нему неизменно способствуют усвоению излагаемого преподавателем материала и повышению успеваемости класса или студенческой группы. Влюбленный в преподавателя ученик (или студент) не может не выполнить домашнее задание или не подготовиться к очередному испытанию на экзамене. Разумеется, случается всякое, и, находясь в состоянии влюбленности, ученик (или студент) может оказаться в неловкой ситуации, когда он будет теряться и лишаться дара речи, если его вызовет к доске обожаемый преподаватель. И все же чаще он будет стараться выглядеть лучше, чем есть на самом деле, и, следовательно, приложит все усилия к достижению успеха по тому предмету, который ведет обожаемый им преподаватель.

В аналитической ситуации легкая влюбленность в аналитика и привязанность к нему, несомненно, заставляют пациента быть на высоте, что способствует его продуктивной работе. Однако все хорошо в меру. Повышенная влюбленность или излишняя привязанность пациента к аналитику имеют свои издержки, оборачивающиеся возникновением невроза переноса. Но если пациентка начинает открыто флиртовать с аналитиком и откровенно вызывать ответные эротические чувства с его стороны, то подчас создается такая труднопреодолимая ситуация, из которой не каждый психоаналитик может выйти с достоинством и честью. Особенно трудно приходится молодым, начинающим аналитикам, которые, несмотря на теоретические знания об эротическом переносе, в своей терапевтической деятельности оказываются зачастую не готовыми к подобного рода двойственной ситуации.

Вспоминаю случай, имевший место в аналитической работе начинающего специалиста. На групповых супервизиях, когда он докладывал о своей работе, многие восприняли его логически выверенную и строго организованную систему ведения аналитической сессии как безукоризненную и образцовую. Особенно это бросалось в глаза на фоне изложения клинических случаев, представленных другими начинающими аналитиками, когда воспроизводимые ими сессии казались размытыми, неконкретными, не структурированными. Правда, меня уже тогда насторожила излишне рациональная, не допускающая обычных человеческих эмоций манера ведения сессии «образцовым» начинающим аналитиком. Вскоре оказалось, что эта система рухнула, как только у пациентки обнаружился эротизированный перенос на аналитика. Воспроизводя сессию, на которой проявился данный перенос, аналитик выразил свое возмущение по поводу того, что пациентка посмела проявлять свои чувства, мешающие аналитической работе. «Как же так, – восклицал он, – я стремлюсь быть логически точным в постановке вопросов и в проработке соответствующего материала, чтобы облегчить страдания больной, а она занимается какими-то глупостями! Это просто недопустимо! Я веду серьезную работу, а у пациентки на уме какие-то шашни!» Возмущение аналитика было настолько искренним и, судя по всему, так сильно задело его логически отточенное и сверхрациональное мышление, что он больше не приходил на супервизии и, скорее всего, оставил свою пациентку, которая ни в чем не была виновата. Теоретически аналитик знал, что в процессе аналитической работы у пациентки может возникнуть перенос, в том числе и эротического характера. Но как только это случилось на практике, все его познания в области переноса оказались недейственными и фактически разбились о «железную логику» рационального мышления. Не исключено, что эротизированный перенос со стороны пациентки затронул в нем самом нечто такое, что оказалось не проработанным в процессе личного анализа.

Из клинической практики

Однажды мне пришлось столкнуться с таким ярко выраженным эротизированным переносом, работа с которым оказалась крайне трудной. Уже на начальной стадии аналитического процесса молодая, не страдающая сексуальными предрассудками женщина без какой-либо ложной скромности во всех подробностях рассказывала о своих эротических снах и реальных интимных отношениях с различными мужчинами. Через некоторое время в ее сновидениях стал появляться и я. Сначала как сторонний наблюдатель сексуальных сцен, а затем и как непосредственный их участник. Женщина не только рассказывала о своих сновидениях, но нередко сама давала ту или иную интерпретацию, в соответствии с которой пыталась разобраться в своих сексуальных желаниях, чувствах и переживаниях. В начале наших аналитических встреч в сновидениях пациентки фигурировала какая-то преграда, разделявшая ее и меня; но в какой-то момент эта преграда исчезла и в ее сновидениях появились сцены, в которых у нее возникала интимная близость со мной. Аналитическое толкование этих сновидений не устранило эротизированный перенос. Дело дошло до того, что на одной из сессий женщина решила претворить свои сновидения в реальность. Она назначила мне свидание, имеющее вполне определенную и явно выраженную цель.

В подобной ситуации было чрезвычайно трудно вести аналитическую работу. Сложность была не в том, колебался ли я в принятии решения: вступать в интимные отношения с молодой женщиной или нет. Трудность заключалась в том, как и каким образом осуществлять разъяснительную работу по эротизированному переносу, чтобы, с одной стороны, не оскорбить чувства женщины, а с другой – сохранить доверительные аналитические отношения с ней.

На протяжении нескольких сессий мы подробно обсуждали сложившуюся ситуацию. Переломный момент наступил, когда женщина наконец поняла, в какое положение она поставила меня как аналитика. До этого она совершенно не задумывалась о том неловком положении, в котором мог оказаться аналитик по ее вине или, точнее, по ее прихоти. После того как она посмотрела на сложившуюся ситуацию под иным углом зрения, приняла во внимание не только свои собственные желания, но и реальную аналитическую работу, внутренняя напряженность в отношениях между нами исчезла, вернулась ранее обретенная доверительность. Это позволило нам обоим безболезненно выйти из непростой ситуации и продолжить аналитические встречи. Женщина не только не ушла из анализа, но, напротив, в течение долгого времени регулярно, без каких-либо пропусков, ходила на все последующие сессии.

Позитивный перенос на аналитика может наблюдаться и в том случае, когда пациент является одинакового с ним пола. Правда, в отличие от женщин, у пациентов-мужчин не так часто имеет место эротизированный перенос. У них можно наблюдать скорее идеализацию, переоценку личных и профессиональных качеств аналитика; нередко пациенты-мужчины стремятся установить дружеские отношения с аналитиком.

Мне неоднократно приходилось оказываться в подобной ситуации переноса, когда пациенты-мужчины приглашали к себе домой или в ресторан для продолжения контактов на неформальном уровне. Стоило только мне отказаться от подобных предложений, как тут же у них возникало чувство обиды или ревности. И хотя не все пациенты открыто обнаруживали свои чувства, тем не менее каждый раз приходилось обсуждать с ними подобную ситуацию. Кроме того, у пациентов-мужчин чаще, чем у женщин, возникает негативный перенос, связанный с интеллектуальным сопротивлением и теми реакциями, которые ранее обнаруживались у них по отношению к отцу.

Проработка материала, связанного с позитивным переносом, осложняется тем, что нередко этот перенос превращается в свою противоположность, становится негативным. Как известно, от любви до ненависти один шаг. Это справедливо и по отношению к позитивному переносу, который незаметно для аналитика может оказаться негативным. Казалось бы, у пациента наблюдается явный позитивный перенос, который сопровождается привязанностью к аналитику и способствует становлению и укреплению доверительных отношений между ними. Однако в процессе дальнейшей аналитической работы может случиться так, что позитивный перенос отойдет на второй план, а вместо него возникнет такой негативный перенос, в результате которого враждебные чувства к аналитику не только окажутся преобладающими, но и разрушительными для аналитической ситуации в целом. Как замечал Фрейд, во время лечения приходится бороться с сопротивлениями, которые могут превращаться в перенос пациентом на аналитика негативных, враждебных чувств.

Так, эротизированный перенос пациентки на аналитика-мужчину может перерасти в эротический перенос, который сопровождается бурным выражением сексуального влечения и откровенных признаний. Это поставит аналитика перед проблемой немедленного пресечения действий, предпринимаемых пациенткой с целью установления интимных отношений. Решительный отказ аналитика от интимной близости может быть воспринят как оскорбление женского достоинства. У некоторых женщин он способен вызвать не только нарциссическую обиду, но и несдерживаемую ярость. Оскорбленные в своих лучших чувствах женщины могут реагировать по-разному. Кто-то, обидевшись на аналитика, промолчит, но затаит в душе такую злобу, которая сделает для нее невозможным дальнейшее прохождение анализа. Кто-то прямо на сессии в грубой форме выскажет все, что думает об аналитике как «бездарном лекаре-импотенте», и, хлопнув дверью, навсегда покинет его. Но может быть и такая невротическая реакция, в результате которой женщина обвинит аналитика в том, что он пытался соблазнить, совратить, изнасиловать ее; такая пациентка может даже пригрозить ему судом. Во всех этих случаях оскорбленные женщины по-своему накажут аналитика, лишив его возможности получения гонорара.

Разумеется, не всегда эротизированный перенос завершается прекращением курса лечения, когда оскорбленные отказом аналитика от интимных отношений пациенты покидают его. Искусство аналитической работы с эротизированным переносом состоит в том, чтобы совместно с пациентом разобраться в его чувствах и тех моделях, стереотипах поведения, которым он следует как в обыденной жизни, так и в аналитической ситуации. Ведь перенос нежных, как, впрочем, и враждебных, чувств на аналитика существовал с самого начала лечения. Более того, в скрытом виде он имелся у пациента до того, как он пришел к аналитику. Поэтому перенос на аналитика любых чувств является не чем иным, как воспроизведением предшествующих отношений пациента с другими людьми, особенно с родителями. Этот аспект межличностных отношений как раз и требует проработки с целью доведения до сознания пациента истоков возникновения у него нежных или враждебных чувств к аналитику. Другое дело, что в случае эротизированного переноса проработка этих вопросов требует значительного мужества, изрядной терпимости и незаурядного искусства от аналитика.

В своей терапевтической деятельности мне неоднократно приходилось иметь дело с эротизированным переносом. Во многих случаях удавалось своевременно заметить такие виды переноса и, работая с ними, не доводить их до крайностей, приводящих аналитические отношения в тупик. Однако были и такие ситуации, когда приходилось балансировать на грани возможного прекращения лечения или испытывать чувство неловкости, оттого что одно неосторожно сказанное слово может нанести нарциссическую рану на еще неокрепшую и недостаточно аналитически проработанную психику пациента.

Трудности работы с подобного рода переносами не должны приводить аналитика ни к отказу от обсуждения с пациентом интимных тем, ни к морализаторским нравоучениям о необходимости сдерживания им своих чувств и порывов. Напротив, аналитик обязан сделать все для того, чтобы пациент смог уяснить для себя, каковы подлинные причины, лежащие в основе переноса им своих чувств на аналитика, и как он реагирует на подобного рода ситуации в реальной жизни.

Изречения

З. Фрейд: «Перенос может проявиться в бурном требовании любви или в более умеренных формах; вместо желания быть возлюбленной у молодой девушки может возникнуть желание стать любимой дочерью старого мужчины, либидозное стремление может смягчиться до предложения неразрывной, но и идеальной, нечувственной дружбы».

З. Фрейд: «Но нельзя обходить работу с переносом, так как он применяется для построения всех препятствий, делающих недоступным материал, получаемый в курсе лечения, и потому что ощущение убеждения в верности конструируемых связей вызывается у больного только после устранения переноса».

Работа с переносом, особенно с эротизированным, требует от аналитика такта, терпения и выдержки. В ряде случаев позитивный перенос оказывается даже необходимым средством для успешной аналитической терапии. Но, к сожалению, порой приходится признавать, что в процессе аналитической работы сделано далеко не все и не лучшим образом. Причем подчас лучших результатов добиваешься в трудных случаях, в то время как терпишь поражение в сравнительно легких ситуациях. Своевременная непроработка, как, впрочем, и несвоевременная проработка, переноса может обернуться тем, что пациент уходит от аналитика до завершения курса лечения. Нечто подобное имело место в моей собственной практике, когда пациентка прервала анализ со мной и, как позднее стало мне известно, ушла в анализ к другому аналитику.

Казалось бы, мое нарциссическое Я должно быть сильно уязвлено тем, что молодая женщина ушла от меня. Разве не испытывает аналитик чувство досады из-за того, что его предпочли другому аналитику? Разве ему не обидно, что не удалось до конца довести начатый анализ?

Из клинической практики

Однажды мне довелось работать с молодой женщиной, которая хотела разобраться в себе. Но в то же время при первой же встрече она заявила, что у нее, в отличие от окружающих ее людей и тех пациентов, которые обращаются к аналитику, нет никаких проблем, во всяком случае тех, которые бы доставляли ей беспокойство. Однако ее первый визит свидетельствовал о том, что у нее не все так благополучно, как ей представлялось. Женщина призналась, что приехала за полчаса до назначенного времени, сидела в машине, испытывала волнение от предстоящей встречи со мной и чуть не расплакалась, когда ей пришлось отвечать на вопросы общего характера. На второй сессии во время рассказа о себе она не сдержалась и расплакалась, а через какое-то время сказала, что по облику, манерам поведения и даже цвету рубашки я напоминаю ей отца.

По мере того как женщина все больше рассказывала о своей жизни, становилось очевидным, что проблемы, вызывавшие у нее глубокие переживания, не обошли ее стороной. В детстве она часто испытывала чувство одиночества, не любила быть одна, ее охватывал страх ожидания. В 14 лет ее родители разошлись, а ей предоставили право выбора, с кем жить. Несмотря на то что папа считал ее умной девочкой и был для нее идеалом, она осталась с мамой. Отец обиделся, так как, по ее собственным словам, он был, видимо, уверен, что она останется с ним. Вскоре ее мама вышла замуж, отношения в семье стали напряженными, и после окончания школы девочка уехала к отцу, который жил в другом городе. Позднее она поступила в институт, вышла замуж. В материальном отношении она достаточно обеспечена, есть почти все, о чем может мечтать молодая женщина, кроме одного – пылкой и страстной любви к своему мужу.

С самого начала наших встреч у женщины наблюдался позитивный перенос ко мне. Я напоминал ей отца, который был для нее идеалом. Однако, несмотря на позитивный перенос, который, казалось бы, должен был способствовать установлению доверительных отношений между нами, аналитическая работа крайне медленно продвигалась вперед. Женщине с трудом давались какие-либо воспоминания о детстве, и она сама удивлялась тому, что не может вспомнить радостные или горестные переживания, связанные с теми или иными событиями раннего периода своей жизни. Чувствовалось, что какое-то внутреннее сопротивление мешает ей вспоминать о своих детских отношениях к родителям, к И лишь одно сновидение да несколько мимоходом произнесенных фраз по поводу обрывков воспоминаний об отце и матери наводили на мысль, что в детстве имело место нечто такое, что, будучи вытесненным из сознания и из памяти, оказало существенное воздействие на характер, образ мышления и манеру поведения молодой женщины. Я догадывался, что помимо идеализации отца у нее в глубине души «застряла» глубокая обида на него. Судя по всему, эта обида была связана с тем, что отец предоставлял ей полную самостоятельность в принятии решений, в том числе и в период развода с ее матерью, в то время как самостоятельность в какой-то степени тяготила ее. Девочке хотелось, чтобы отец принимал решения за нее, особенно когда это касалось жизненно важных вопросов. В аналитической ситуации амбивалентное отношение к отцу сказалось на ее переносе. Если в начале наших встреч женщина идеализировала меня, то три месяца спустя она стала воспринимать аналитика как, по ее собственному выражению, «нормального человека, не лишенного недостатков». На самом деле ее позитивный перенос превратился в негативный, и чувство обиды к отцу распространилось на меня. К сожалению, я не успел проработать материал, связанный с ее амбивалентными чувствами к отцу и с негативным переносом. Помешали обстоятельства, связанные с ее влюбленностью в некого молодого человека, отношения с которым развивались столь стремительно и бурно, что стали предметом ее главного внимания и переживаний. И однажды, когда я оставил право решения одного вопроса за ней, женщина не смогла справиться с захлестнувшей ее обидой, остро напомнившей ей об отношениях с отцом. Будучи скрытной, она внешне никак не проявила свои негативные чувства ко мне, но после летнего отпуска не вернулась в анализ. Так. не проработанный вовремя негативный перенос обернулся уходом молодой женщины из анализа.

Полагаю, что если бы не стечение неблагоприятных обстоятельств, то сосредоточение аналитической работы над негативным переносом женщины могло бы дать свои позитивные результаты в деле разрешения ее внутриличностных конфликтов, связанных с ее амбивалентным отношением к отцу. То, что она ушла из анализа, можно расценивать как мое поражение. Поражение аналитика, не справившегося с терапевтической задачей. Но подобный результат в действительности является стимулирующим средством для совершенствования профессионализма аналитика. Тем более что женщина, в общем-то, не ушла из анализа как такового. Она просто ушла от меня к другому специалисту.

Признаюсь, что на какое-то мгновение нечто похожее на эти чувства возникло у меня. Но вовсе не потому, что молодая женщина ушла к другому аналитику. Причина крылась в другом: за время нашей совместной работы мне не удалось преодолеть те сопротивления, которые не позволили дойти до ранних детских воспоминаний пациентки о взаимоотношениях с родителями. Но я предполагал, что именно уход от меня к другому аналитику может оказаться плодотворным для самой женщины. Как и предшествующая обида на отца, ее обида на меня может стать стимулом для интенсификации воспоминаний детства в процессе анализа, проводимого другим человеком. Надеюсь, что так оно и было. В этом отношении мое нарциссическое Я не доставляло мне хлопот. Другое дело, что эта история заставила меня глубже задуматься над феноменом негативного переноса и подвергнуть тщательному анализу все, что предшествовало возникновению этого переноса в той аналитической ситуации.

В моей практике был также случай, когда кандидат в практикующие аналитики ушел от меня к другому специалисту. Это произошло в результате допущенной мною ошибки, вызвавшей у проходящего анализ кандидата чувство обиды и даже внутреннего возмущения. Речь шла об одном деликатном вопросе, который далеко не всегда становится предметом обсуждения среди аналитиков. Если во время аналитической работы обсуждение сексуальных проблем считается некой нормой, чуть ли не обязательной для прохождения психоаналитической терапии, то проблеме денег уделяется незначительное внимание. Исключение составляет лишь начало работы, когда аналитик посвящает пациента в правила аналитического лечения, включая обязательства по его оплате.

На определенном этапе работы с будущим аналитиком мне показалось необходимым обсудить денежный вопрос. Это необходимо было сделать как в плане выявления переживаний, связанных с отношением к деньгам, так и с точки зрения показа кандидату, какие обусловленные денежными расчетами скрытые трудности могут возникать в процессе аналитической работы. Однако в то время я недооценил непроработанность соответствующего материала и выбрал, как сейчас понимаю, не лучший момент для обсуждения данной проблематики. В результате кандидат в практикующие аналитики решил перейти к другому специалисту. И хотя он не объяснил причину своего решения, тем не менее для меня было ясно, что она напрямую соотносится с обидой, возникшей у него на почве переживаний, связанных с затронутой мною проблемой денежных отношений.

Успешные, с точки зрения аналитика, случаи лечения доставляют ему удовлетворение и ублажают его нарциссическое Я. Чем больше таких случаев, тем значительнее опасность того, что нарциссическое Я аналитика возобладает над его способностью критического мышления и самокритичного отношения к себе. Другое дело неудачи. Они заставляют переосмысливать аналитическую ситуацию и более тщательно разбираться в своих собственных упущениях, связанных с недооценкой психических процессов, включая сопротивление и перенос, или с неадекватной расстановкой акцентов в аналитической работе. Пожалуй, можно сказать, что именно благодаря терапевтическим неудачам в конечном итоге осуществляется прогресс психоаналитического знания.

Не думаю, что все аналитики могут похвастаться исключительно позитивными результатами терапевтической работы. Но, к сожалению, большинство из них с готовностью выносят на обсуждение свои достижения в терапевтической деятельности и не горят особым желанием поделиться своими неудачами. Причем «высшим пилотажем» считается, когда аналитическое лечение исчисляется сотнями часов, будто профессионализм заключается в том, как долго аналитик сможет удержать у себя пациента. Между тем психоаналитическое обучение, основанное на разборе успешных случаев длительного лечения, является односторонним и вряд ли может сослужить хорошую службу в деле развития клинического психоанализа в нашей стране. Не секрет, что в условиях тех кризисных ситуаций и финансовых трудностей, которые имеют место на современном этапе развития России, длительное по времени аналитическое лечение представляется скорее исключением, чем правилом и нормой, как это характерно для развитых западных стран.

Полагаю, что было бы весьма полезно, если бы отечественные аналитики отважились на публикацию своих случаев лечения, не являющихся продолжительными и успешными. В этом отношении примером может служить изложенный Фрейдом случай анализа истерии, известный под названием «История болезни Доры». Длительность лечения составляла всего три месяца. Оно не было завершено до конца, так как прервалось по инициативе пациентки. Более того, несмотря на проделанную Фрейдом аналитическую работу, состояние пациентки не стало заметно лучше. И тем не менее основатель психоанализа счел возможным опубликовать данную историю болезни, поскольку полагал, что врач принимает на себя обязательства по отношению не только к отдельному больному, но и к науке в целом. При этом он не считал зазорным признаться в том, что в случае Доры оказался «пораженным переносом», упустил возможность устранения переноса, что привело к преждевременному прекращению лечения.

Публикация Фрейдом случая Доры представляется поучительной, так как, во-первых, свидетельствует о направленности его исследовательской деятельности, в основе которой лежало стремление к истине, и, во-вторых, наглядно демонстрирует те реальные трудности, с которыми приходится сталкиваться психоаналитику в его терапевтической деятельности. Терапевтическая работа оказывается успешной лишь в том случае, когда аналитик не только вовремя замечает проявление переноса у пациента, но и преодолевает его путем разъяснения пациенту того, что его чувства не исходят из настоящей ситуации, они относятся не к личности врача, а являются повторением прошлого. Одна из важных задач анализа как раз и состоит в том, чтобы превратить подобное повторение в воспоминание. В таком случае, как подчеркивал Фрейд, перенос, независимо от того, является ли он позитивным или негативным, становится лучшим орудием, с помощью которого открываются самые сокровенные тайники душевной жизни.

Изречения

З. Фрейд: «Мне не удалось стать вовремя хозяином переноса. Из-за услужливости, с которой Дора во время лечения предоставила в мое распоряжение часть патогенного материала, я забыл о необходимой предосторожности, о тщательном поиске первых признаков переноса, каковой она уже подготавливала посредством другой, оставшейся для меня неизвестной части того же самого материала».

З. Фрейд: «Перенос, который рассматривался ранее в качестве наибольшего препятствия для психоаналитического лечения, становится и его самым мощным вспомогательным средством, если всякий раз его удается разгадать и перевести больному».

Рассматривая проблему переноса, Фрейд исходил из того, что в процессе анализа у пациента оживают ранние психические переживания. Оживление этих переживаний происходит не столько в виде воспоминаний, сколько в форме отношения пациента к личности аналитика. Имеет место как бы копирование, «переиздание» того, что уже находилось в глубинах психики пациента. Но вновь ожившие желания и фантазии переносятся с прежнего, значимого для пациента лица на личность аналитика. При этом первоначальное заболевание, с которым пациент обратился к врачу, претерпевает определенное изменение. Точнее, его болезнь развивается в таком направлении, что приобретается как бы новый невроз. Фрейд назвал его неврозом переноса. Он является не чем иным, как «новым вариантом старой болезни», или «искусственным неврозом», требующим такого же пристального внимания к себе со стороны аналитика, как и то заболевание, с которым к нему обратился пациент. Характерные для старого заболевания невротические симптомы утрачивают свое первоначальное значение и приспосабливаются к новому варианту болезни, в результате чего аналитику приходится принимать в расчет происшедшее в процессе анализа изменение. Тем самым направленность терапевтической работы смещается от исследования истоков возникновения первоначального невротического заболевания к изучению невроза переноса.

Таким образом, терапевтическое лечение сталкивается с дополнительной трудностью, обусловленной тем, что центром невроза переноса становится сам аналитик как объект, на который пациент переносит свои чувства и переживания. Мало того, что аналитику приходится бороться с различного рода сопротивлениями пациента, так еще перенос осложняет и без того нелегкую его терапевтическую деятельность. Возникшие в процессе анализа новые болезненные психические явления могут породить сомнения в эффективности психоанализа как такового.

В самом деле, что это за метод лечения, в процессе которого возникает новое заболевание – невроз переноса? Какой смысл в терапевтической деятельности, ведущей не столько к упрощению, сколько к осложнению аналитической ситуации? Не лучше ли прибегнуть к иным средствам терапии, не допускающим возникновения переноса как такового, затрудняющего лечение пациентов?

Надо полагать, Фрейд понимал, что с открытием невроза переноса эти и подобного рода вопросы могли возникать как у противников, так и у сторонников психоанализа. Для первых такие каверзные вопросы предполагали обесценивание психоаналитической терапии как неэффективной и создающей ненужные трудности для врача. Для вторых сама постановка подобных вопросов и последующие ответы на них способствовали развитию теории и практики психоанализа, поскольку трудности терапевтической работы являются стимулом для творческой деятельности аналитиков.

При рассмотрении неврозов переноса Фрейд придерживался мнения, что само по себе психоаналитическое лечение не создает переноса. Психоанализ открывает лишь то, что скрыто в глубинах психики невротиков. Не следует думать, что при использовании иных видов терапии переноса как такового не существует. Проявление нежных или враждебных чувств пациента к врачу имеет место в любом случае. Другое дело, что при иных видах терапии проявление этих чувств осуществляется спонтанно и врач далеко не всегда способен их отследить, поскольку он может не иметь ни малейшего представления о переносе вообще. При психоаналитической же терапии работа с переносом становится одной из важных и существенных задач аналитического лечения.

Специфика проявления переноса в психоанализе заключается в том, что в процессе анализа перенос принимает форму сопротивления. Поэтому в анализе важно дождаться того момента, когда перенос станет сопротивлением. С этого момента аналитическая работа направляется на преодоление сопротивления. В результате нежные и враждебные чувства пациента к врачу оказываются объектом непосредственного анализа, что способствует пониманию и осознанию невротического заболевания как такового.

Проработка и устранение переноса – необходимая часть аналитической терапии. На начальном этапе позитивный перенос способствует установлению доверительных отношений между пациентом и аналитиком. В процессе аналитической работы этот позитивный перенос может приобрести эротизированную направленность или стать негативным, что привносит осложнения в аналитическую терапию. Но понимание того, что в переносе на врача нежных и враждебных чувств находит свое отражение предшествующее, хотя и несколько трансформированное отношение пациента к другим лицам, приводит к осознанию бессознательных желаний и влечений. Аналитическая работа направляется против нового искусственного невроза. Его преодоление и устранение способствуют освобождению и от болезни, первоначально приносящей страдания пациенту.

Стало быть, перенос используется аналитиком в качестве необходимого средства, способствующего успешному лечению пациента. Решение первоначальной терапевтической задачи осуществляется путем преодоления нового, искусственно созданного невроза. Если в процессе аналитической работы с переносом пациент окажется способным переосмыслить свои отношения с аналитиком и избавиться от невроза переноса, то аналогичным образом он будет действовать и в реальной жизни при взаимоотношениях с другими людьми.

Итак, с одной стороны, перенос и сопротивление настолько тесно связаны друг с другом, что далеко не всегда удается провести между ними различие. С другой стороны, в психоанализе сам перенос выступает в виде сопротивления. В результате чего те трудности, которые встречаются при психоаналитической терапии, преодолеваются благодаря тому, что перенос используется для преодоления сопротивления. Словом, овладение переносом является необходимой предпосылкой аналитической терапии. Ведь врач, способный превратить перенос из средства, мешающего лечению, в инструмент борьбы с сопротивлениями пациента, приобретает себе могущественного союзника, благодаря которому становится возможным достижение терапевтического успеха. Поэтому искусство психоаналитического лечения заключается в том, чтобы вовремя овладеть переносом пациента с целью использования его в своих терапевтических целях.

Изречения

З. Фрейд: «Решающая часть работы проделывается тогда, когда в отношении к врачу в переносе создаются новые варианты старых конфликтов, в которых больной хотел бы вести себя так же, как он вел себя в свое время, между тем как, используя все находящиеся в распоряжении (пациента) душевные силы, его вынуждают принять другое решение. Таким образом, перенос становится полем борьбы, где сталкиваются все борющиеся между собой силы».

З. Фрейд: «Человек, ставший нормальным по отношению к врачу и освободившийся от действия вытесненных влечений, остается таким и в частной жизни, когда врач опять отстранил себя».

Овладение переносом требует практических навыков, прежде всего связанных с умением и способностью аналитика разбираться не только в душевном мире пациентов, но и в своем собственном бессознательном. Дело в том, что в психоаналитической ситуации наблюдается такое явление, в результате которого аналитик также может переносить свои собственные чувства и переживания на пациента. Это явление в психоанализе получило название контрпереноса (контртрансфера). Переплетение между собой переноса и контрпереноса приводит к тому, что в процессе осуществления терапии аналитик может оказаться в непростой для него ситуации, выход из которой чреват самыми неожиданными последствиями. Особого рода трудности возникают, когда у пациента наблюдается эротизированный перенос, способный вызвать у аналитика противоречивую гамму чувств – от искушения и желания ответить на сексуальное влечение пациента до страха перед этим влечением и сопротивления против того, чтобы быть вовлеченным в любовную интригу.

Я уже касался проблемы эротизированного переноса пациента на аналитика и на собственном примере попытался показать те сложности, с которыми подчас приходится сталкиваться в процессе аналитической терапии. Однако полагаю, что в свете высказанных представлений о переносе и контрпереносе есть необходимость в более подробном освещении аналитических отношений между пациентом и аналитиком. Это действительно непростой вопрос, решение которого нередко становится камнем преткновения на пути успешного психоаналитического лечения. Не случайно Фрейд посвятил рассмотрению этого вопроса специальную работу, которая была опубликована им в 1915 году под названием «Замечания о любви в переносе».

Предположим, что в процессе аналитической терапии молодая, симпатичная, привлекательная женщина влюбляется в своего аналитика. Возможно, она сперва скрывает свои чувства не только от аналитика, но и от самой себя. Однако, по мере того как чувство влюбленности разрастается до неимоверной силы и целиком захватывает женщину, она оказывается не в состоянии бороться с нахлынувшей на нее страстью и признается аналитику в своей любви к нему. Ознакомившись в теории с переносом, на профессиональном уровне аналитик готов рассматривать признание женщины в любви в качестве проявления позитивного переноса со стороны пациентки на него как врача. Однако, проявляя симпатию к молодой женщине, он может усмотреть за позитивным переносом пациентки не только повторение и воспроизведение ее прежних чувств к какому-то другому лицу, но и зарождение ее чувственной привязанности к нему как к мужчине. Под воздействием эротизированного переноса пациентки он сам может быть подвержен подобным переживаниям, в результате которых у него могут «сработать» защитные механизмы, связанные с подавлением чувственных влечений, или не менее нежные, чем у пациентки, сексуально окрашенные ответные чувства, требующие своего удовлетворения.

В самом деле, разве не бывает исключений, когда эротизированный перенос перерастает в большую любовь пациента-женщины к аналитику-мужчине? Разве не бывает такого, когда аналитик находит в пациенте ту единственную женщину, с которой готов связать свою дальнейшую судьбу? Разве не возможен дальнейший союз влюбленных, познакомившихся в процессе аналитического лечения и испытавших неодолимое влечение друг к другу?

Уже обращалось внимание на то, что явление переноса имеет место не только в аналитической ситуации, но и в учебном процессе. Хорошо известны не столь уж редкие случаи, когда между учениками и преподавателями, особенно молодыми девушками и зрелыми мужчинами, устанавливаются близкие отношения, которые завершаются гражданским или юридическим браком. Так почему же невозможны подобные отношения между пациентами и аналитиками? Или, в отличие от нравственного кодекса чести преподавателя, клятва Гиппократа врача надежно застраховывает последнего от возникновения влюбленности в своего пациента, проявляющего все признаки искренней любви по отношению к нему?

Сабина Шпильрейн (1885–1942) – одна из российских пациенток, проходившая десятимесячный курс терапии у Юнга. В 1905 году поступила на медицинский факультет Цюрихского университета, увлеклась идеями психоанализа, в 1909 году стала переписываться с Фрейдом. В 1912 году стала членом Венского психоаналитического общества. После разрыва между Фрейдом и Юнгом сумела сохранить дружеские отношения и с основателем психоанализа, и с создателем аналитической психологии. После учебы в Цюрихе жилав Берлине, в 1921–1923 годах работала в Женеве. Среди ее пациентов был позднее приобретший всемирную известность психолог Ж. Пиаже. В 1923 году с одобрения Фрейда Шпильрейн вернулась в Россию, где использовала психоаналитические идеи в своей исследовательской, педагогической и терапевтической деятельности. Работая в Москве, принимала участие в деятельности Русского психоаналитического общества, вела семинар по детскому психоанализу в Государственном психоаналитическом институте. В 1924 году переехала в Ростов-на-Дону, где работала врачом в поликлинике. Погибла после вторичной оккупации нацистами Ростова-на-Дону летом 1942 года.

В истории психоаналитического движения также известны случаи, когда между пациентами и аналитиками устанавливались такие отношения, которые создавали трудно разрешимые проблемы и осложняли терапевтическое лечение, поскольку выходили за рамки обычного позитивного переноса. Так, отношения между русской пациенткой Сабиной Шпильрейн, ставшей впоследствии известным психоаналитиком, и швейцарским аналитиком Юнгом развивались таким образом, что Фрейд был вынужден высказывать поучительные наставления в адрес женатого врача. Основанные на переносе нежных чувств Шпильрейн к своему аналитику и на контрпереносе Юнга, их отношения переросли в пылкую страсть, хотя и не подорвали семейную жизнь аналитика, являвшегося к тому времени (1908–1909) отцом троих детей.

Но известен и другой случай, когда в начале 20-х годов отношения между молодым аналитиком Райхом и проходившей у него учебный анализ молодой девушкой Анной Пинк имели иной, по сравнению с Шпильрейн и Юнгом, исход. Занимаясь терапевтической деятельностью, Райх имел представление о переносе и контрпереносе. Однако он полагал, что чувства Анны Пинк к нему и его собственные чувства к ней были реальными, подлинными и выходили за рамки трансферных и контртрансферных отношений. Как только Райх понял глубину охвативших их чувств, его аналитическая работа с Пинк была прервана. Пинк перешла в анализ к пожилому аналитику Г. Нюнбергу, а несколько лет спустя – к А. Фрейд. За неделю до исполнения своего 25-летия Райх женился на Пинк. Правда, их брак не был долговечным, впоследствии они расторгли брачные узы, а Райх еще дважды женился.

Разрабатывая технику психоанализа, Фрейд выступал против любых новаций, связанных с использованием аналитиком эротизированного переноса в качестве средства искусственного обольщения пациента в целях достижения терапевтических успехов. Были случаи, когда аналитики ускоряли процесс возникновения позитивного переноса и внушали пациентам мысль о том, что для лучшего продвижения анализа пациенты должны влюбиться в своего врача. Фрейд категорически возражал против подобной техники, считая ее бессмысленной и далеко не безопасной для анализа как такового. Он исходил из того, что не следует опережать события и искусственно ускорять их. Перенос нежных чувств на аналитика должен осуществляться самопроизвольно. Другое дело, что аналитик должен быть готов к подобному проявлению чувств со стороны пациента.

Когда венгерский психоаналитик Ференци выступил с идеей активного анализа, включающего в себя менее формальные отношения между аналитиком и пациентом, Фрейд не только не поддержал эту идею, но и критически отнесся к ней. В частности, он неодобрительно отозвался о новой технике, в соответствии с которой в целях терапии аналитик может проявлять материнскую нежность к пациентам, испытывавшим в детстве недостаток материнской заботы. Ференци, придерживавшийся подобной точки зрения, использовал такой «изнеживающий анализ», при котором допускался обмен поцелуями между аналитиком и пациентом. Для Фрейда подобная техника анализа была неприемлемой. Он считал, что при анализе не следует идти навстречу пациентам в удовлетворении их желаний, включая «малые эротические удовольствия» типа невинных поцелуев. При этом он признавался, что не является тем человеком, который из-за ханжества или мещанских условностей не допускает возможности обмена поцелуями в качестве приветствия. Однако Фрейд подчеркивал, что в той культурной среде, в которой ему приходилось работать, поцелуй означал интимную эротику, а ее проявление недопустимо в аналитической работе. Кроме того, он высказывал опасение в связи с тем, что всегда может найтись такой «революционер» в технике анализа, который пойдет дальше невинных поцелуев.

Опасения основателя психоанализа не были беспочвенными. Примечательные случаи из аналитической работы Юнга и Райха наглядно свидетельствовали о том, что отношения переноса и контрпереноса оказываются реальными и действенными. Справедливости ради надо отметить, что внесенные Ференци изменения в технику анализа при умелом, квалифицированном их использовании способствовали терапевтическому лечению. Но в то же время они открывали простор для использования эротизированного переноса в личных целях аналитика, не придерживающегося врачебной этики или неспособного удержаться от тех искушений и соблазнов, с которыми подчас сталкивается молодой аналитик.

Терапевтическая практика на современном этапе ее развития показывает, что отдельные врачи воспринимают интимные отношения между ними и пациентами как нечто само собой разумеющееся. Конечно, это не имеет никакого отношения к психоанализу. Более того, в принципе противоречит ему и свидетельствует о полном непонимании специфики аналитического лечения, в ходе которого с неизбежностью проявляются отношения переноса и контрпереноса. И тем не менее в своем превратном толковании аналитическая терапия может включать в себя такую технику, которая идет вразрез с психоанализом как таковым.

Однажды мне довелось разговаривать с молодым терапевтом, который, обучаясь психоаналитической технике, делился своим «позитивным» опытом лечения пациентов. Он признавался, что к нему на прием часто приходят такие женщины, которым надо лишь одно: удовлетворить свои сексуальные желания. В ответ на мои пояснения об осторожной и корректной работе с переносом он заявил, что ему не раз приходилось идти навстречу своим пациентам, удовлетворять их эротические запросы, и это чаще всего давало позитивный результат. По его выражению, некоторые женщины-пациенты приходят к нему «не как к врачу, а как к мужчине» и их излечение зависит от его действий как мужчины, а не как врача. Я обратил его внимание на то, что психоаналитическая кушетка предназначена совсем для другого, что психоанализ – это метод лечения невротических заболеваний, а его представления о возможностях лечения не только не соответствуют аналитической терапии, но и коренным образом противоречат ей. Молодой аналитик тут же поспешил перевести разговор в иное русло. Однако мне показалось, что его отнюдь не смущало то обстоятельство, что он видит в приходящих к нему пациентках прежде всего сексуально неудовлетворенных женщин, которым он готов оказать соответствующую помощь, выступая в качестве мужчины-врача, а не врача-мужчины. Если подобный терапевт будет выдавать себя за психоаналитика, то это может вызвать у пациентов превратное представление о психоанализе. На самом деле все это так же далеко от психоанализа, как хирургическая операция на сердце, осуществленная врачом на основании жалобы пациента по поводу того, что в результате неразделенной любви его сердце окончательно разбито.

Неопытный аналитик может усмотреть в эротизированном переносе пациента приглашение к завязыванию интимных отношений. Однако, удовлетворяя сексуальные желания пациента и полагая, что тем самым достигается успешное лечение, аналитик как врач несомненно терпит свое поражение. Его авторитет оказывается низведенным на нет. Врач сводится до положения любовника и, следовательно, в меньшей или большей степени становится игрушкой в руках женщины, одержавшей верх над ним. Терапия же превращается в своего рода любовную интригу, в рамках которой пациентка-женщина еще раз находит подтверждение тому, что она неотразима, а все мужчины, включая соблазненного ею аналитика, ничтожные создания, готовые волочиться за любой юбкой. Врач только думает, что, идя навстречу сексуальным желаниям пациентки, он тем самым исцеляет ее. В действительности же происходит все наоборот. Он не только не достигает своей терапевтической цели, но и обесценивает аналитическое лечение. Добившись своей победы, женщина-соблазнительница может предъявить свои требования к врачу как к любовнику. Кроме того, в случае прекращения интимных отношений с ним она может обратиться к другому аналитику и, скорее всего, попытается использовать ту же самую стратегию и повторить предшествующий опыт обольщения врача как мужчины.

В свое время Фрейд подчеркивал, что, оказавшись в аналогичной ситуации, врач никогда не сможет достичь своей цели – освободить пациента от невроза. Используя образное сравнение, он отмечал, что в этом случае между врачом и пациентом разыгрывается сцена, описанная в анекдоте о священнике и страховом агенте. По настоянию родных в дом, где лежал неверующий тяжелобольной человек, приглашается пастор. Родные этого человека надеются, что на пороге смерти он покается перед пастором, получит отпущение грехов, обретет веру. Священник проходит в покои больного и остается с ним наедине. Их беседа длится столь долго, что у находящихся в другой комнате родных появляется надежда на благоприятный исход событий. Они терпеливо ждут окончания разговора и, когда наконец пастор выходит из комнаты больного, узнают следующее. Вопреки их ожиданиям, неверующий траховой агент не был обращен в веру. Зато пастор ушел из дома тяжелобольного человека застрахованным.

Если в случае эротизированного переноса пациентке удается соблазнить аналитика, то это означает несомненный триумф для нее, но полное поражение для него. Если, идя навстречу любовным домогательствам пациентки, аналитик оправдывает свои действия ссылками на эффективное лечение, то это является или рационализацией его собственных желаний, или самообманом, связанным с непониманием существа аналитической терапии. Вместо того чтобы что-то вспомнить и воспроизвести как психический материал, сохранив его в своей психике, пациентка реализует свои бессознательные сексуальные влечения, одерживая очередную победу над мужчиной. Вместо того чтобы проработать с пациенткой психический материал, связанный с ее переносом, аналитик поддается ее чарам и вступает в интимную связь, лишая себя тем самым настоящей аналитической работы. По мере продолжения интимных отношений пациентка проявит все патологические реакции своей любовной жизни, развитие которых и привело ее к врачу. Аналитик же, наивно полагающий, что удовлетворение желаний пациентки является залогом ее выздоровления, ничего не сможет сделать по исправлению или устранению ее патологических реакций и невротических симптомов. Как подчеркивал Фрейд, любовная связь перечеркивает возможность успешного аналитического лечения.

Таким образом, в целях успешной терапевтической работы аналитику не следует идти на поводу у пациента и удовлетворять его желания. Необходимо критично отнестись к позиции терапевта, которая сводится к следующему: «Раз пациентка пришла ко мне с вполне определенной целью, то почему бы ей не помочь в достижении удовольствия?» Ведь подобная позиция является не столько безнравственной с точки зрения врачебной этики, сколько ошибочной в терапевтическом плане.

Изречения

З Фрейд: «Он (аналитик. – В. Л.) должен признать, что влюбленность пациентки вызвана аналитическим положением и не может быть приписана превосходству его особы и что у него нет никакого основания гордиться таким «завоеванием», как это назвали бы вне анализа».

З Фрейд: «Попытка пойти навстречу нежным чувствам пациентки не совсем безопасна, невозможно так хорошо владеть собой, чтобы не пойти иной раз вдруг дальше, чем сам того хотел».

Аналитик не просто лекарь, получивший соответствующее образование и обладающий навыками терапевтической работы. Помимо знания аналитической техники и следования нравственным нормам, до того как быть готовым проникнуть в мир бессознательного другого человека, аналитик должен познать скрытое в самом себе. Успешность его терапевтической деятельности зависит от того, насколько глубоко он проник в собственное бессознательное и в какой степени преодолел присущие ему комплексы.

Достижение этого становится возможным благодаря анализу собственных сновидений и прохождению анализа у специалиста. То и другое необходимо, но этого недостаточно для успешной терапевтической деятельности, поскольку подобный анализ всегда остается незаконченным. Не менее важно продолжение в дальнейшем аналитического исследования своей личности в форме самоанализа. Только в этом случае можно рассчитывать на проработку контрпереносных отношений и сопротивлений самого аналитика, нередко возникающих при его работе с пациентами, а также на обуздание терапевтического честолюбия и нарциссического возвеличивания своей собственной персоны, столь характерных для многих врачей.

Бытует мнение, что прохождение анализа у специалиста, тем более какого-либо зарубежного аналитика, как бы автоматически обеспечивает дальнейшую успешную терапевтическую деятельность. Между тем прекращение, если оно вообще было, исследования своей личности в форме самоанализа с неизбежностью порождает те опасности, которым подвергаются как аналитик, так и его пациенты. Дело в том, что длительные терапевтические отношения с пациентами способствуют активизации бессознательных процессов в глубинах психики аналитика, проработка которых хотя и осуществлялась в процессе личного анализа, тем не менее осталась незаконченной. Речь идет не только о соответствующих реакциях при контрпереносе, которые возможны при аналитическом лечении, но и о терапевтическом честолюбии, нередко запускающем механизм рационализации. В силу этого аналитик оказывается не в состоянии спуститься с высот своего нарциссического возвеливания как специалиста до нормальных человеческих отношений с пациентами.

Мне приходилось быть свидетелем проявления терапевтического честолюбия и нарциссического возвеличивания своего Я у ряда аналитиков. На аналитических встречах, конгрессах, симпозиумах это становится особенно заметным, когда развертываются идейные дискуссии вокруг проблем профессионализма и дилетантизма в психоанализе, осуществляется разбор клинических случаев, высказываются противоположные точки зрения по научным, терапевтическим и организационным вопросам. Но это имеет отношение к психоаналитическому сообществу и, казалось бы, не сказывается на аналитической практике как таковой. Однако, как показывает реальная жизнь, терапевтическое честолюбие и нарциссическое возвеличивание своего Я сказываются на работе аналитика с пациентами. Так, далеко не каждый аналитик, имеющий многолетнюю терапевтическую практику, способен признаться хотя бы самому себе в том, что он допустил в том или ином случае работы с пациентом какую-либо оплошность или досадную ошибку. Нередко аналитик считает свою работу непогрешимой, а отдельные случаи безрезультатного лечения списывает на нерадивость пациента. Этим отчасти объясняется, почему аналитики предпочитают умалчивать о своих поражениях, демонстрируя перед аналитическим сообществом лишь случаи успешного лечения пациентов.

Между тем признание своих собственных просчетов и ошибок, исследование поражений и сбоев в терапевтической работе, несомненно, способствует прогрессу аналитической теории и практики. Но это становится возможным лишь тогда, когда аналитик не прекращает исследование своей собственной личности, продолжает самоанализ и разбирательство со своим бессознательным.

Признаюсь, что мне приходилось сталкиваться с такими ситуациями, когда в процессе аналитической работы возникало ощущение некоего самоупования, обусловленного относительно успешным ходом лечения пациентов. Но для меня всегда это было сигналом предостережения – возможно, не все так благополучно, как представляется на первый взгляд. Чаще всего именно так и оказывалось, поскольку нередко пациенты преподносили такие сюрпризы, после которых порой приходилось как бы заново начинать аналитическую работу. Кроме того, постоянный самоанализ помогал спускаться с вершин нарциссического самоудовлетворения на грешную землю сложных аналитических отношений, в результате чего, как бы наступая на горло собственной песне, мне приходилось признаваться в собственных промахах и ошибках, допущенных при работе с пациентами.

Хочу обратить внимание на весьма деликатную для аналитика проблему. Она сопряжена с ответом на вопросы, которые могут возникать перед ним.

Если, не находясь во власти мании величия и допуская возможность совершения оплошностей, он оказывается способным признаться самому себе в том, что действительно совершил какую-то ошибку, то как ему следует поступить в таком случае? Проанализировать свое поведение, аналитические отношения с пациентом и, ничего не говоря ему о допущенной ошибке, дабы не подрывать свой авторитет, как можно быстрее исправить ее? Или как ни в чем не бывало продолжить дальше анализ, сделав вид, что все идет нормально? Обнаружив свою ошибку и осознав пагубность ее, вновь проработать предшествующий материал, не акцентируя внимание пациента на этом? Или признаться ему в допущенной ошибке и совместными усилиями исправить то положение, в котором оба оказались по вине аналитика?

Разумеется, в процессе самоанализа любой нормальный аналитик, способный выйти из-под власти терапевтического честолюбия и нарциссического возвеличивания своего Я, постарается исправить ранее допущенную им ошибку. Но стоит ли говорить об этом с пациентом и тем самым поступаться своим авторитетом и подвергать сомнению достигнутый с ним альянс в аналитических отношениях?

Полагаю, что честный разговор с пациентом о допущенной аналитиком ошибке не только не подрывает его авторитет, но, напротив, может укрепить его. Аналитическая работа с пациентом требует честности, искренности и правдивости. Это – одно из важных психоаналитических правил, следование которому способствует достижению терапевтического успеха.

Но можно ли ожидать от пациента соблюдения данного правила, будучи в то же время нечестным и неискренним по отношению к нему? В этом плане аналитик сам должен быть примером. Поэтому не будет ничего зазорного в том, что он признается пациенту в допущенной им ошибке. Скорее напротив, честность и искренность аналитика подтолкнут пациента к более плодотворной работе с ним. Думаю, что особенно важно придерживаться подобной установки при осуществлении учебного анализа, когда будущие аналитики могут по достоинству оценить пример своего учителя, не только не скрывающего от них собственные промахи и ошибки, но акцентирующего на них свое внимание с целью совместного их разбора.

Зная рифы и пропасти, проводник может оступиться. Но это, во-первых, послужит наглядным уроком для путешественника, который воочию убедится, насколько труден и опасен путь, по которому он идет вместе с проводником; и во-вторых, обилизует его силы и укрепит волю. Он вряд ли будет безучастно смотреть на проводника, случайно оступившегося и висящего над пропастью. Скорее всего, отбросив страх и предубеждения, он постарается помочь ему выбраться из опасной ситуации. При этом путешественник поверит в свои собственные силы и убедится в том, что благодаря совместным усилиям они одолеют препятствия, стоящие на их пути.

Скажу откровенно. В своей терапевтической деятельности я допускал просчеты и ошибки. И хотя подчас они приводили к мучительным раздумьям и вызывали различного рода сомнения, каждый раз я пытался переосмыслить их. Я искал и находил изъяны в собственном аналитическом образовании, либо ругал себя за неумение вовремя заметить те или иные изменения, происходящие в психике пациента и внутри самого себя. Наряду с этим я не стыдился признаний в допущенных мною промахах, обсуждал огрехи анализа с пациентами. Но более подробно, чем с ними, я разбирал все сомнительные ситуации, возникшие по моей вине, с теми, кто приходил ко мне на учебный анализ.

Хорошо помню одну из первых своих ошибок, которая была, в общем-то, не столь существенной, чтобы радикальным образом повлиять на ход аналитической работы. Можно было не придавать ей особого значения, так как пациент-мужчина, с которым я работал, не воспринимал происходящее как ошибку, допущенную мной.

Так, на одной из сессий у меня вылетел из памяти эпизод, ранее рассказанный пациентом и относящийся к его взаимоотношениям с женой. Когда пациент обратил мое внимание на какую-то деталь из рассказанного им эпизода, сказав, что я, разумеется, помню об этом, я неожиданно для себя подтвердил его слова, хотя никак не мог вспомнить, о чем же он мне говорил. Мысль об этой лжи не оставляла меня в покое. Через некоторое время я специально просмотрел свои записи, но, к удивлению, не обнаружил той детали, о которой говорил пациент. То есть сам эпизод был зафиксирован, а наиболее важной информации, связанной с его отношением к жене, не было.

На следующей сессии мы вернулись к обсуждению этого инцидента. Я не стал настаивать на том, что ранее пациент не говорил мне о значимой для него детали в его отношениях с женой. И не потому, что не был уверен в собственной памяти. Просто не видел смысла в выяснении вопроса о том, кто из нас в большей степени прав. Но я признался пациенту, что, во-первых, не помнил всех деталей ранее рассказанного им эпизода и, во-вторых, на прошлой сессии не сказал ему об этом, тем самым как бы введя его в заблуждение. После этого пациент молчал несколько минут, переосмысливая, судя по всему, сложившуюся ситуацию. А затем, как бы в благодарность за мое признание и за проявленную искренность по отношению к нему, без каких-либо дополнительных вопросов с моей стороны настолько подробно рассказал о различных аспектах отношений между ним и его женой, что, не будь этого инцидента, мне потребовалась бы долгая и кропотливая работа, занявшая, озможно, не одну сессию. Допущенная мною ошибка и последующее признание ее привели к установлению более доверительных отношений с пациентом, чем это имело место до сих пор.

Впоследствии у меня были различные промахи и ошибки. Но не было, пожалуй, ни одного случая, когда бы мое чистосердечное признание в свершении их снижало тепень доверия пациентов ко мне. Напротив, это сопровождалось, как правило, улучшением аналитических отношений и более плодотворной совместной работой. Более того, иногда признание в собственной ошибке приводило к такому неожиданному результату, когда действительно открывались новые грани в аналитической работе, о которых ранее даже не подозревал.

Однажды у меня проходила учебный анализ девушка, в ходе работы с которой я на первой же сессии допустил непростительную для себя ошибку. Воспоминание об этом до сих пор вызывает во мне неприятные ощущения. Находясь под впечатлением от встречи с другим человеком, я в присутствии этой девушки высказал суждение, которое просто не могло не задеть ее. Через некоторое время я осознал, какими некорректными были мои слова и какое негативное воздействие они могли оказать на ни в чем не повинную девушку. Я моментально отмел от себя возникшее в голове оправдание, явившееся не чем иным, как рационализацией моего ошибочного поведения. Затем я не только извинился перед девушкой за свое некорректное высказывание, но и посвятил значительное время анализу своих собственных и ее чувств, вызванных данным эпизодом. В результате я не только не утратил авторитета в ее глазах, но уже на первых двух сессиях обрел доверие, столь необходимое для установления благоприятных аналитических отношений.

Вспоминаю еще один случай, когда в процессе учебного анализа с другой девушкой также допустил досадную оплошность. Я не стал ее скрывать ни от себя, ни от нее. И в награду за свою откровенность я приобрел значительно больше того, что потерял. Во всяком случае, во время обоюдного обсуждения моей оплошности девушка проявила такое сочувствие, что рассказала о своей сокровенной тайне, о которой никому никогда не говорила и которую скрывала от меня на протяжении нескольких месяцев нашей совместной работы. Она как бы хотела подбодрить меня и давала понять, что по-прежнему доверяет мне. У меня до сих пор сохранилось впечатление, что если бы я не допустил оплошность или, допустив ее, не признался в ней, то, несмотря на ранее установившееся доверие между нами, девушка вряд ли поделилась бы со мной своей сокровенной тайной. И я благодарен ей за ту поддержку, которую она оказала мне в трудную минуту. Для себя же я вынес важный урок о необходимости проявления честности и правдивости по отношению к своим пациентам. Если психоанализ – это лечение истиной, а не ложью, что подчас имеет место при осуществлении иных видов терапии, то ориентация на истину как таковую должна быть не только основой анализа невротических симптомов и жизни пациента в целом, но и одним из важных принципов отношения аналитика как к пациенту, так и к самому себе.

Аналитик может быть только благодарен тем пациентам, общение с которыми не всегда доставляет ему удовольствие, приводит подчас к глубинным переживаниям, вызывает внутреннее сопротивление и порождает контрпереносные реакции, но в то же время приводит к открытиям, способствующим совершенствованию аналитической техники, развитию теории и практики психоанализа. Остается лишь разумно использовать те неограниченные возможности, которые открываются перед аналитиком в процессе его работы с пациентами. Но для этого аналитику необходимо продолжать свой самоанализ, не ограничиваться приобретенными навыками и приемами налитической терапии и не поддаваться соблазнам терапевтического честолюбия и нарциссического возвеличивания своего собственного Я.

Полагаю, что не было бы большим ущемлением роли аналитика в психоаналитическом лечении и умалением терапевтической значимости психоанализа, если бы мы признали следующее. Аналитик – не всесильный бог и не всемогущественный пророк. Он – обычный человек, возможно несколько лучше других разбирающийся в проявлении бессознательных сил и процессов, таящихся в глубинах психики человека. Но, как и многие другие люди, он не застрахован от различного рода промахов и ошибок. Другое дело, что, углубляясь в дебри своего бессознательного, исследуя не только изнанку души другого человека, но и свой собственный внутренний мир, аналитик способен осознать совершаемые им промахи и ошибки. Избежав искушения терапевтического честолюбия и нарциссического возвеличивания своего Я, аналитик должен честно отнестись к своим огрехам, чтобы, наученный горьким опытом, использовать их во имя не оправдания самого себя, а облегчения страданий пациентов.

В этом отношении является достойным внимания скромная позиция Фрейда, который, несмотря на свою многолетнюю терапевтическую деятельность, не считал себя хорошим врачом и в назидание другим приводил поговорку одного старого хирурга: «Я облегчаю, Бог излечивает». При этом он добавлял, что чем-то подобным должен удовлетворяться и аналитик.

Аналитик, как проводник, обнажающий истину перед путником, идущим по жизни и не ведающим того, что разыгрывающиеся в его душе драмы и коллизии не позволяют ему выйти на другие, более приспособленные для путешествия дороги, готов оказать помощь пациенту, чтобы избавить его от излишних страданий. Но он не навязывает ему свои знания, не укоряет истиной, не обещает быть постоянным спутником, неизменно ведущим его за руку по дороге жизни. Напротив, терпимый к его предшествующим неадекватным решениям, но стойкий в своих убеждениях не поступаться истиной ради иллюзорного эрзац-удовлетворения желаний пациента, аналитик помогает ему осознать его бессознательные влечения, предоставляет ему возможность по-новому взглянуть на приемлемые способы разрешения внутриличностных конфликтов, оставляет за ним право выбора и принятия собственных решений на пути к выздоровлению.

Аналитик ничего не внушает пациенту и ничего не обещает ему. Он ничего не советует пациенту и не заставляет его насильно избавляться от заболевания. Избегая менторской роли, он стремится к созданию таких отношений с пациентом, при которых тот мог бы самостоятельно принимать свои решения. Терапевтическое воздействие аналитика на пациента сводится к тому, что он помогает ему выработать истинное отношение к самому себе и окружающим его людям. Путем преодоления сопротивлений, устранения вытеснения и переноса, превращения патогенного конфликта в душевной жизни пациента осуществляется такое изменение, благодаря которому он поднимается на более высокую ступень развития. В этом смысле аналитическая терапия имеет воспитательное значение и является, по выражению Фрейда, чем-то вроде довоспитания, поскольку речь идет о тех внутренних изменениях, которые происходят в психике пациента.

Вместе с тем следует иметь в виду, что аналитическая терапия не представляет собой такое довоспитание, в результате которого пациент утрачивает свою индивидуальность. Встречаются, правда, такие врачеватели души, у которых терапевтическое честолюбие и воспитательское тщеславие могут возобладать над здравым смыслом. Но это лишь свидетельствует о недостаточном понимании ими собственного бессознательного и существа аналитической терапии, а не о разрушающих тенденциях психоанализа как такового.

То, что аналитик не навязывает пациенту свою систему воспитания, вовсе не означает, что аналитическая терапия не осуществляет никаких изменений в психике больного. Однако при успешном исходе лечения произошедшие в больном изменения отражают его собственные внутренние потенции. Как замечал Фрейд, вылеченный больной становится таким, каким мог бы стать в лучшем случае при самых благоприятных условиях.

Психоаналитическая терапия предполагает создание наиболее благоприятных психологических условий для реализации человеком своего внутреннего потенциала. Это означает, что в процессе аналитической работы человеку предоставляется возможность понять направленность развертывания его бессознательных сил и процессов. В результате человек может сделать собственный выбор в пользу такого способа разрешения внутренних конфликтов, который не только устранит невротические симптомы, но и усилит и укрепит его Я.

Изречения

З Фрейд: «Кто хорошо освоился с аналитической техникой, тот не в состоянии прибегать к неизбежной для врачей иной раз лжи, надувательству и обыкновенно выдает себя, если иногда с самыми лучшими намерениями пытается это сделать. Так как от пациента требуется полнейшая правда, то рискуешь всем своим авторитетом, если попадешься сам на том, что отступил от правды».

З Фрейд: «Аналитики – это люди, обучившиеся владеть определенным искусством, но при этом остающиеся такими же людьми, как и все остальные».

1. Что такое позитивный перенос и каковы его особенности?

2. Что представляет собой негативный перенос?

3. Какие трудности возникают при работе с негативным переносом?

4. Как и почему возникает невроз переноса?

5. Каково отношение аналитика к эротизированному переносу?

6. Чем является перенос для психоаналитического лечения?

7. Зачем необходим аналитику самоанализ?

8. Следует ли аналитику признаваться в тех ошибках, которые он может допускать в аналитическом процессе?

1. Гринсон Р. Техника и практика психоанализа. – Воронеж, 1994.

2. Нюнберг Г. Принципы психоанализа и их применение к лечению неврозов. – М., 1999.

3. Психоаналитическая хрестоматия. Клинические труды / Под общ. ред. М. В. Ро-машкевича. – М., 2005.

4. Райх В. Характероанализ. – М., 1999.

5. Сандлер Дж., Дэр К., Холдер А. Пациент и психоаналитик. Основы психоаналитического процесса. – Воронеж, 1993.

6. Столороу Р., Брандшафт Б., Атвуд Дж. Клинический психоанализ. Интерсубъективный подход. – М., 1999.

7. Томэ Х., КэхелеХ. Современный психоанализ. Т. 1. Теория. – М., 1996.

8. Томэ X., Кэхеле X. Современный психоанализ. Т. 2. Практика. – М., 1996.

9. Феничел О. Проблемы психоаналитической техники // Психоаналитический вестник, 1999.-№ 7(1).

10. Французская психоаналитическая школа / Под ред. А. Жибо, А. В. Россохи на. – СПб., 2005. И. Фрейд 3. Введение в психоанализ: Лекции. – М., 1995.

12. Фрейд З. Замечания о «любви в перенесении» // Психоаналитические этюды. – Минск, 1997.

13. Хайманн П. О контрпереносе / Антология современного психоанализа. Т. 1. – М., 2000.

14. Эра контрпереноса. Антология психоаналитических исследований (1949–1999)/ Сост., науч. ред. и предисл. И. Ю. Романова. – М., 2005.

15. Эротический и эротизированный перенос / Под общ. ред. М. В. Ромашкеви-ча. – М., 2002.

Основное, важное и существенное правило психоаналитической техники заключается в том, что пациенту предлагается в качестве обязательного условия лечения предельно откровенно говорить буквально обо всем, ничего не скрывая и не утаивая от аналитика. Говорить все – значит действительно говорить все – таков смысл основного технического правила психоанализа.

С этим техническим правилом, основанным на методе свободных ассоциаций, аналитик должен познакомить пациента с самого начала его лечения. Речь идет о разъяснении пациенту того, что его рассказ должен отличаться от обычного разговора в одном существенном пункте. Обычно при общении с другими людьми человек старается не терять нить своего рассказа и с этой целью отбрасывает все посторонние и мешающие мысли, которые ему приходят на ум. Соблюдение основного технического правила в процессе аналитического лечения предполагает иное поведение. Если во время рассказа у пациента появятся различные мысли, воспринимаемые им как абсурдные, нелогичные, вызывающие смущение, робость, стыд или какие-либо другие неприятные чувства, то пациент не должен ни отбрасывать их под влиянием критических соображений, ни скрывать их от аналитика. Необходимо говорить все, что приходит в голову, причем говорить именно то, что представляется неважным, второстепенным, вводящим в смущение. Речь идет не только о том, что пациент должен быть вполне откровенным и искренним с аналитиком. Но и о том, чтобы он не пропускал ничего в своем рассказе, если в процессе говорения ему придет мысль о чем-то недостойном, оскорбительном, неприятном. В понимании Фрейда, суть основного технического правила в следующем – пациент говорит все, что ему приходит в голову; он поступает так, как, например, путешественник, сидящий у окна вагона железной дороги и описывающий находящемуся внутри вагона виды, проносящиеся перед его взором.

Основное правило базируется на технике, разработанной Фрейдом при толковании сновидений и используемой в психоаналитической терапии. Специфика этой техники предполагает состояние спокойного самонаблюдения, в котором следует пребывать пациенту, сообщающему аналитику не только то, что он знает, но и то, чего он не знает. Последнее кажется неким абсурдом, поскольку кажется очевидным, что в лучшем случае пациент может сообщать аналитику лишь то, что знает сам. Но как можно говорить о том, чего сам не знаешь?

При рассмотрении специфики психоаналитической работы со сновидениями Фрейд утверждал, что сновидящий сам знает смысл своего сновидения. Другое дело, что сновидящий не знает, что обладает неким знанием о своем сновидении. В результате этого он полагает, что ничего не знает, и поэтому находится в некоем заблуждении относительно своего незнания. Аналогичным образом обстоит дело и с пациентами, которые, как считал Фрейд, в принципе, многое знают о своих заболеваниях, хотя и не обнаруживают это знание ни перед другими, ни перед самими собой. Основное техническое правило психоанализа как раз и состоит в том, чтобы пациенты проявили готовность к обнаружению своих скрытых знаний и действительно говорили буквально все, не задумываясь о том, знают они что-то или нет, обладают знанием о чем-то или полагают, что у них такого знания нет.

Аналитик берет у пациента обещание следовать основному, фундаментальному правилу анализа, которым тот должен руководствоваться в своем поведении по отношению к врачу. Словом, пациент обязан говорить не только то, что может сказать намеренно и охотно, что принесет ему облегчение подобно исповеди, но и все остальное, что дает ему самонаблюдение. Если после этого предписания пациенту удается отключить самокритику, то в процессе психоаналитической терапии он предоставит аналитику такой материал (мысли, идеи, воспоминания), который является объектом воздействия бессознательного и который дает возможность не только предположить, что им подавляется, но и расширить благодаря предоставленной информации его понимание действенности бессознательных процессов.

В процессе лечения пациенту предоставляется выбор в исходной точке его рассказа. Начнет он свой рассказ с истории заболевания, истории жизни или детских воспоминаний – это не имеет принципиального значения для аналитика. Главное, чтобы его рассказ отвечал требованию соблюдения основного правила. В свою очередь, и аналитик не должен ожидать систематического рассказа и ничего не делать для того, чтобы рассказ пациента был таковым. Каждый сообщенный пациентом кусочек истории необходимо принять во внимание с тем, чтобы позднее вновь вернуться к нему. В процессе повторного рассказа появятся дополнения, которые могут оказаться столь значительными, что выявят ранее неизвестные пациенту связи и отношения, позволяющие аналитику судить о причине и последствиях заболевания обратившегося к нему за помощью человека.

Нередко бывает так, что, узнав от аналитика об основном психоаналитическом правиле, пациент начинает свое лечение не с рассказа о себе или своем заболевании, а с молчания. Он уверяет, что ему ничего не приходит в голову, ему нечего сказать; просит, чтобы аналитик указал ему на то, о чем именно он должен говорить. Фрейд расценивал такое поведение пациента с точки зрения проявления им сопротивления как против основного правила, так и против исцеления в целом. Уверение аналитика, что подобного отсутствия мыслей не бывает и что все дело в сопротивлении анализу, позволяет пациенту сделать первый шаг в направлении следования основному правилу. Если пациент расскажет о недоверии, с которым он приступает к психоанализу, или сознается в том, что, познакомившись с основным правилом, все же оставил за собой право скрывать от аналитика сугубо личное, то это будет началом необходимой работы, способствующей осуществлению аналитической терапии.

Несмотря на ознакомление с основным правилом психоанализа, многие пациенты пытаются нарушить его, чтобы сохранить для себя какую-то тайну и преградить доступ к ней со стороны аналитика. Некоторые из них считают, что для какой-то стороны их жизни можно сделать исключение. Однажды Фрейд решился предоставить находящемуся на государственной службе человеку право на исключение, поскольку тот дал присягу, запрещающую ему сообщать другим людям некоторую информацию. Пациент был доволен результатом лечения, в то время как Фрейд считал, что ему не удалось достигнуть значительного успеха именно в силу предоставления пациенту исключения относительно основного правила. Исходя из этого случая, основатель психоанализа решил впредь не повторять подобного опыта и неукоснительно требовать от пациентов соблюдения основного правила, так как аналитическое лечение не допускает права на убежище.

Фрейд не обольщался насчет трудностей, связанных с выполнением пациентами основного технического правила психоанализа. Напротив, он подчеркивал, что страдающие неврозом навязчивых состояний умеют сделать почти непригодным это правило в силу своего чувства повышенной совестливости и сомнения, а страдающие страхом истерики выполняют его, доводя до абсурда, поскольку воспроизводят только те мысли, которые далеки от вытесненного бессознательного. Поэтому одна из первостепенных задач – путем решительности и настойчивости отбивать у сопротивления известную долю подчинения основному техническому правилу.

Формулируя основное правило психоанализа, Фрейд исходил из того, что в психике нет ничего случайного. Следовательно, любая возникающая у пациента мысль не является произвольной, она имеет отношение к вытесненным им в бессознательное представлениям и относится к вытесненной мысли как намек. Аналитик предоставляет возможность пациенту говорить все, что он хочет, и придерживается того положения, что пациенту может прийти в голову хотя и не прямо зависящая, но все же имеющая отношение к вытесненному бессознательному вполне определенная мысль. Следуя основному правилу психоанализа, аналитик обеспечивает себя материалом, наводящим его на след вытесненного бессознательного. Материал, который пациент не ценит и отбрасывает от себя, если находится под влиянием сопротивления, представляет для психоаналитика, используя выражение Фрейда, руду, из которой он с помощью простого искусства толкования может извлечь драгоценный металл. Если пациент выполняет основное правило психоанализа, то обработка возникающих у него мыслей представляет собой один из технических приемов для исследования бессознательного и освобождения его от невротических симптомов. Этой же цели служат и другие средства, включая толкование сновидений пациента и его ошибочных действий.

Основное правило психоанализа касается не только пациента, но и аналитика. Фрейд считал, что подобно тому, как первый должен говорить все, что «схватывает в себе» благодаря самонаблюдению, так и второй должен быть в состоянии использовать все то, что ему сообщает пациент. От пациента требуется, чтобы он воздерживался от каких-либо интеллектуальных и аффективных возражений, не делал выбора в своих мыслях, не отбрасывал из них то, что представляется ему ненужным, никчемным, постыдным. Точно так же и аналитик в процессе слушания пациента не должен включать свое сознание для отбора наиболее ценного материала, критического отношения к не заслуживающим внимания деталям, следования внутренней цензуре, отвергающей что-то непристойное или неприемлемое для него как человека и профессионала.

По образному выражению Фрейда, аналитику следует обратить свое собственное бессознательное, как воспринимающий орган, к бессознательному пациента и воспринимать анализируемого, как приемник телефона. Подобно воспринимающей мембране, аналитик должен улавливать малейшие колебания, издаваемые бессознательным пациента. Он не должен допускать в себе никаких сопротивлений, что предполагает необходимость в психоаналитическом очищении и понимании своих собственных комплексов, которые могут помешать беспристрастному восприятию всего того, что исходит от бессознательного пациента.

Размышления о фундаментальном техническом правиле психоанализа содержались в работах Фрейда: «О психоанализе» (1910), «Советы врачу при психоаналитическом лечении» (1912), «О введении влечение» (1913), «Воспоминание, воспроизведение и переработка» (1914), «Лекции по введению в психоанализ» (1916–1917), «Очерк о психоанализе» (1940) и других. Эти размышления легли в основу психоаналитической техники при практической работе с пациентами, а само правило сохранило свою значимость до сегодняшнего дня.

Изречения

З. Фрейд: «Мы просим больного прийти в состояние спокойного самонаблюдения, не углубляясь в раздумья, и сообщать все, что он может определить при этом по внутренним ощущениям: чувства, мысли, воспоминания в той последовательности, в которой они возникают. При этом мы настойчиво предостерегаем его не поддаваться какому-нибудь мотиву, желающему выбрать или устранить что-либо из пришедших ему в голову мыслей, хотя бы они казались слишком неприятными или слишком нескромными, чтобы их высказать, или слишком неважными, не относящимися к делу, или бессмысленными, так что незачем о них говорить. Мы внушаем ему постоянно следить лишь за поверхностью сознания, отказываться от постоянно возникающей критики того, что он находит, и уверяем его, что успех лечения, а прежде всего его продолжительность, зависят от добросовестности, с которой он будет следовать этому основному техническому правилу анализа».

3. Фрейд: «То, что мы хотим услышать от пациента, – не только то, что он знает и скрывает от других людей; он также должен рассказать нам и то, чего не знает».

З. Фрейд: «Подобно тому, как приемник превращает снова в звуковые волны электрические колебания тока, возбужденные звуковыми волнами, так и бессознательное врача должно быть способно восстановить бессознательное больного, пользуясь сообщенными ему отпрысками этого бессознательного, детерминирующего мысли, которые больному приходят в голову».

Абстиненция – воздержание, выступающее в классическом психоанализе в качестве одного из правил или принципов аналитической терапии. Формулируя это правило, Фрейд исходил из того, что специфика психоаналитического лечения требует воздержания от удовлетворения желаний пациента в процессе аналитической работы.

Правило абстиненции включает в себя по меньшей мере два требования. Во-первых, психоаналитик должен отказывать пациенту, рассчитывающему на ответное проявление эротических чувств, в удовлетворении его желания. Во-вторых, он не должен допускать слишком быстрого освобождения пациента от его болезненных симптомов и страданий.

Несоблюдение правила абстиненции затрудняет или делает невозможным успешное осуществление аналитической терапии. Потакание прихотям пациента и удовлетворение его эротических желаний обесценивают психоаналитическое лечение, которое, как считал Фрейд, должно быть проведено в воздержании. Слишком быстрое устранение симптомов заболевания и страданий пациента может привести к временному облегчению его состояния, но не дает никаких гарантий того, что аналогичное заболевание не повторится в дальнейшем. В конечном итоге правило абстиненции предполагает ориентацию аналитика на отказ от удовлетворения эротических желаний пациента и длительное по времени лечение, требующее обстоятельной аналитической работы по выявлению и устранению причин возникновения патогенных внутрипсихических конфликтов, приведших к психическому расстройству. По убеждению Фрейда, даже на поздних стадиях лечения необходимо «соблюдать осторожность» и не давать разрешения симптома и объяснения желания прежде, чем пациент непосредственно не приблизится к ним, чтобы самому достичь такого решения.

Принцип абстиненции подразумевает не физическое воздержание аналитика от удовлетворения желаний пациента, то есть его воздержание от полового общения, что само собой разумеется. Оно имеет более глубокий смысл и более широкое содержание. С точки зрения Фрейда, правило абстиненции предполагает соблюдение двух условий. Первое – необходимо сохранять в пациенте потребность в эротических желаниях и тоску по ним, как силы, побуждающие его к работе и изменению, ибо уступка любовным требованиям или подавление их одинаково опасны для анализа. Второе – нельзя допускать того, чтобы эта потребность и тоска отчасти ослабевали или успокаивались в результате получения суррогатного, а не настоящего удовлетворения, которое невозможно, пока не устранены вытеснения.

Как, казалось бы, жестоко это ни звучит, но Фрейд считал, что психоаналитик должен прилагать все усилия к тому, чтобы страдания пациента в достаточной мере не закончились преждевременно. Если благодаря аналитической работе по выявлению и обесцениванию симптомов заболевания страдание пациента уменьшилось, то необходимо восстановить его как-нибудь иначе, например как «чувствительное лишение». В противном случае возникает опасность не достичь большего, чем неустойчивого улучшения. Это связано с тем, что при начальном «расшатывании болезни» вследствие анализа пациент начинает, как правило, создавать себе вместо своих симптомов новые замены удовлетворения, лишенные характера страданий, что приводит к растрате необходимой для продолжения лечения энергии. Кроме того, пациент может искать замещающее удовлетворение в самом лечении, в отношениях к аналитику и тем самым стремиться вознаградить себя за все лишения возможности удовлетворения желаний. Психоаналитик же, по мнению Фрейда, обязан придерживаться того положения, согласно которому принцип абстиненции должен строго соблюдаться при аналитической работе с пациентами.

Принцип абстиненции был введен Фрейдом в процессе становления психоаналитической техники (от разъяснения смысла симптомов к раскрытию сопротивлений) и ее модификации (в зависимости от формы болезни и преобладающих влечений у пациентов). Так, в докладе «Что ждет в будущем психоаналитическую терапию?», прочитанном им на II Конгрессе психоаналитиков в Нюрнберге в 1910 году, он говорил о необходимости рассмотрения важных, но еще не выясненных вопросов, которые могут возникать при лечении невроза навязчивости. В частности, в поле зрения Фрейда оказались следующие вопросы: в какой степени можно разрешить «некоторое удовлетворение влечений больного», с которыми приходится бороться, и какое создается при этом различие, то есть оказываются ли по своей природе эти влечения активными (садистскими) или пассивными (мазохистскими)?

Ответ на первый вопрос привел Фрейда к выдвижению и отстаиванию принципа абстиненции, который в явной форме был сформулирован им в статье «Заметки о любви-переносе» (1915). Однако в своей речи «Пути психоаналитической терапии», произнесенной на V Психоаналитическом конгрессе в Будапеште в 1918 году, он заметил, что в зависимости от природы заболевания и от особенностей пациента «ему можно позволить кое-что». При этом Фрейд подчеркнул: если из полноты своего отзывчивого сердца аналитик будет отдавать пациенту все, что человек может получить от другого, то он допустит такую же экономическую ошибку, в которой повинны неаналитические санатории для нервнобольных, создающие для их обитателей благоприятные условия, в результате чего нервнобольные ищут в них новое убежище от тягот жизни. В процессе же аналитического лечения у пациента должно, по мнению Фрейда, оставаться много неисполненных желаний. Причем целесообразно отказывать пациенту именно в таком удовлетворении, которое он больше всего желает и настойчивее всего выражает.

Таким образом, общая позиция Фрейда сводится к тому, что психоаналитическое лечение должно осуществляться в ситуации отказа. Логика его размышлений о принципе абстиненции основывается на том, что коль скоро отказ человека от удовлетворения какого-то желания привел к образованию у него невротического симптома, то и поддержание отказа на протяжении всего курса лечения пациента может служить мотивом для его желания выздороветь.

Несмотря на изменения техники анализа, принцип абстиненции оставался важным и существенным в классическом психоанализе. Фрейд не поддержал идею «активного анализа», выдвинутую в середине 20-х годов Ранком и Ференци. Более того, в начале 30-х годов он выступил против нововведений последнего, предложившего метод «изнеживания», в соответствии с которым аналитик отказывается от «сдержанной холодности», принимает на себя роль «нежной матери», уступает желаниям и побуждениям пациента, то есть не придерживается принципа абстиненции.

Ференци считал, что детство многих невротиков проходило в атмосфере безразличного или сурового отношения матери к ребенку. Отсутствие материнской нежности было одним из травмирующих факторов, сказавшихся впоследствии на невротизации человека. Если в процессе аналитической работы врач обращается с пациентом точно так же, как мать больного обращалась с ним в детстве, лишая его ласки, поддержки и не допуская никаких поблажек в отношении удовлетворения тех или иных влечений, то тем самым не только не устраняются ранние травмировавшие переживания, но, напротив, они становятся еще более острыми, тяжкими, непереносимыми, усугубляющими невротическое состояние пациента. В этом смысле принцип абстиненции оказывает плохую услугу аналитику, так как не способствует выздоровлению пациента. И если на протяжении долгого времени Ференци поддерживал идею Фрейда о необходимости соблюдения принципа абстиненции, то впоследствии внес такие коррективы, в соответствии с которыми «изнеживающий анализ» стал рассматриваться им в качестве не только приемлемого, но и необходимого средства лечения.

В современной психоаналитической литературе существуют различные точки зрения на необходимость соблюдения принципа абстиненции. Одни психоаналитики придерживаются взглядов Фрейда, считая абстиненцию важной предпосылкой любого аналитического лечения. Другие подвергают сомнению полезность данного принципа применительно ко всем психически больным людям и допускают отступление от него при работе с некоторыми пациентами. Третьи считают, что неустанная абстиненция со стороны аналитика может серьезно исказить терапевтический диалог и способствовать провоцированию конфликтов, обусловленных не столько изначальной психопатологией пациента, сколько жесткой позицией терапевта. Последней точки зрения придерживаются, в частности, Р. Столороу, Б. Брандшафт, Дж. Атвуд, предложившие заменить принцип абстиненции указанием, что аналитик должен руководствоваться текущей оценкой факторов, ускоряющих или сдерживающих изменение субъективного мира пациента. Данная точка зрения нашла отражение в их работе «Клинический психоанализ. Интерсубъективный подход» (1987).

Изречения

З. Фрейд: «Аналитическое лечение должно по мере возможности проводиться в лишении – при воздержании».

З. Фрейд: «Лечение должно быть проведено в воздержании. Я подразумеваю под этим не только физическое воздержание и лишение всего, чего больной желает, потому что это не перенес бы никакой пациент. Но я хочу выдвинуть основное положение, что необходимо сохранить у больного потребность и тоску, как силы, побуждающие к работе и изменению, и не допустить того, чтобы они отчасти были успокоены суррогатами. Ведь нельзя предложить больным ничего, кроме суррогатов, так как вследствие своего состояния, пока не устранены вытеснения, больные не способны получить настоящее удовлетворение».

Соблюдение принципа абстиненции предполагает решительный отказ от каких-либо послаблений прихотям пациента, тем более от удовлетворения желаний пациента при эротизированном переносе. Казалось бы, наиболее приемлемая стратегия аналитика в подобном случае должна заключаться в том, чтобы «поставить пациента на место». Воспользовавшись подобной стратегией, аналитик может решительно выступить против соответствующих домогательств со стороны пациента или попытаться наставить его на праведный путь. Он может, например, заявить, что если пациент будет проявлять свои нежные чувства по отношению к нему, то он прекратит его лечение. Или он возьмет на себя менторскую роль, пристыдит пациента за его недостойное поведение и, апеллируя к нравственным нормам, постарается внушить ему мысль о необходимости подавления влечений в процессе аналитической терапии.

Если вовлечение аналитика в интимную связь с пациентом с целью удовлетворения его желаний – это одна крайность, не отвечающая духу психоанализа, то моральное давление на него – другая крайность, также не соответствующая целям и задачам аналитической терапии. Отвержение, например, обаятельной пациентки с угрозой прекращения лечения может быть воспринято ею как недооценка ее как женщины, что может вызвать у нее обиду и агрессию. Это может обернуться тем, что пациентка уйдет из анализа или, оставаясь в нем, настолько замкнется в себе, что возникшая обида окажется камнем преткновения на пути аналитического лечения. В случае морализаторских нравоучений аналитику вряд ли удастся установить доверительные отношения с пациенткой. С одной стороны, подавление влечений может усугубить ее болезненное состояние, поскольку не исключено, что именно на этой почве у нее ранее возникли невротические симптомы. С другой стороны, обвинение в непристойном поведении может вызвать ответную реакцию, в результате которой явная или скрытая обида окажется столь действенной, что перечеркнет все предшествующие достижения анализа, если таковые были, или надежды на благоприятный исход лечения.

И все же подобная стратегия не обязательно приводит аналитика к действиям, которые негативным образом скажутся на пациентке. Не исключен и такой исход, когда в ответ на эротизированный перенос пациентки разовьется негативный контрперенос аналитика. Под воздействием этого контрпереноса аналитик может не только прибегнуть к тактике морального шантажа или нравственного поучения, но и испытать глубокое чувство досады на ее поведение или недоумение по поводу того, что пациентка так несерьезно относится к аналитическому лечению как таковому. Бывает, что, обидевшись на «неразумное» поведение пациентки и не объяснив ей ничего, сам аналитик может прекратить дальнейшее общение с ней. Нечто подобное как раз и имело место в описанном выше случае, когда начинающий аналитик, зная о явлении переноса, тем не менее настолько был внутренне возмущен проявлением нежных чувств пациентки, что прекратил и дальнейшую супервизию, и аналитическую работу с ней.

Очевидно, что если у аналитика-мужчины развивается не негативный, а позитивный контрперенос, а эротизированный перенос пациентки вызывает у него ответные нежные чувства, которые рассматриваются не в качестве трансферных и контртрансферных отношений, а как возникновение подлинной любви, то продолжение анализа становится невозможным. Наилучший исход – продолжение лечения у другого аналитика. Пациент и аналитик, ставшие близкими людьми, могут сочетаться браком, как это имело место в жизни Райха.

Во всех остальных случаях, за исключением навязчиво-откровенного проявления сексуальных притязаний, обусловленных неукротимой потребностью в удовлетворении необузданной любовной страсти, аналитик обязан продолжать лечение пациента, избегая Сциллы уступок его любовным требованиям и Харибды подавления, вытеснения их. Это не означает лавирование между двумя крайностями, когда аналитик выбирает некий средний путь, то есть идет на необходимый компромисс и как бы включается в игру, сопровождающуюся легким словесным флиртом, но не допускающую какого-либо физического проявления нежности. Подобное лавирование на грани дозволенного волей-неволей превращается в некое притворство, обман со стороны аналитика, что не отвечает сути аналитического лечения. Во-первых, неискренность аналитика может быть раскрыта пациентом, и тогда он не только усомнится в порядочности врача, но и разуверится в психоанализе как таковом. Во-вторых, притворство, обман, ложь – все это не отвечает духу аналитического лечения, ориентированного прежде всего и главным образом на раскрытие истины.

При рассмотрении истоков возникновения психоанализа как раз подчеркивалось, что лечение истиной, а не ложью является характерной чертой психоанализа и одной из особенностей, отличающей его от иных видов терапии. Поэтому лавирование аналитика на грани дозволенного, допускающее возвышающий обман или ложь во спасение, – это вовсе не тот способ терапевтической деятельности, который следует отнести к аналитической работе.

Задача аналитика состоит в том, чтобы, не уклоняясь от позитивного переноса ив то же время стойко воздерживаясь от проявления ответных чувств на него, сделать его опорой для дальнейшей терапевтической работы. Аналитик не столько поощряет проявление эротизированного переноса, сколько рассматривает его в качестве искусственно созданного, но неизбежного психического образования. В основе его лежат такие отношения, которые, не будучи реальными, тем не менее играют важную роль в жизни пациента, поскольку уходят своими корнями в прошлое. Благодаря этому переносу в процессе лечения открывается возможность раскрытия перед пациентом того сокровенного и вытесненного из его сознания материала, который предопределяет модель его поведения в любовных отношениях. Осознание ранее вытесненного и понимание того, что перенос выступает в качестве сопротивления, проявляющегося в форме влюбленности, и является не чем иным, как воспроизведением предшествующих периодов развития, – очень важный акт. Такое осознание способствует обретению свободы пациента от его инфантильной зависимости и умению провести различия между реальными и воображаемыми объектами любви.

В результате умело используемая аналитическая техника и врачебный долг способствуют обретению пациентом определенного душевного состояния. При этом эротизированный перенос становится трамплином для обретения свободы к проявлению подлинной любви. Аналитик превращается из объекта эротической страсти или нежной привязанности в надежного проводника, с помощью которого пациент осуществляет путешествие из страны воображаемого удовольствия в реальный мир человеческих отношений. В процессе аналитического путешествия по внутреннему миру бессознательного аналитик помогает пациенту обрести уверенность в подлинном понимании собственных чувств и переживаний, в результате чего пациент оказывается способным различать фантазии и реалии жизни, миражи и действительность.

Стало быть, проявляющийся в ходе аналитического лечения перенос не должен превращаться в поле битвы между пациентом и аналитиком, на котором каждый из них использует свое психическое оружие обмана и самообмана в целях одержания верха над противником. В конечном итоге обоюдный обман и самообман оказываются различными видами сопротивления, не столько смягчающими, сколько обостряющими борьбу между ними. Видимость победы одного над другим на самом деле оказывается поражением обоих. Поскольку, мимикрируя и видоизменяясь, болезнь пациента укрепляет свои позиции, а попытки лечения со стороны аналитика в лучшем случае не достигают успеха, в худшем – активизируют в нем самом те негативные психические проявления, которые, казалось бы, не должны быть свойственны ему как врачу.

Не противоречит ли вышесказанное тому положению Фрейда, согласно которому перенос становится полем битвы, где сталкиваются все борющиеся между собой силы? Надеюсь, нет. Оно не противоречит в том смысле, что основатель психоанализа говорил о поле битвы, на котором перенос оказывается ареной столкновения внутрипсихических сил и процессов, ориентированных на выздоровление пациента и противостоящих ему. Тех сил и процессов, которые оказываются задействованными в недрах психики самого пациента.

Но если вызванная к жизни переносом битва глубинных сил и процессов самого пациента превращается в битву между ним и аналитиком, то вряд ли можно рассчитывать на позитивный результат аналитической терапии. Скорее всего, возобладают тенденции, направленные против излечения пациента. Я не думаю, что Фрейд полагал, будто овладение переносом должно быть непременно ареной борьбы между аналитиком и пациентом. В его работах можно встретить высказывания, согласно которым борьба между врачом и пациентом, между интеллектом и влечениями, между познанием и изживанием разыгрывается исключительно в феноменах переноса. Но это относится к констатации того положения, когда в аналитической ситуации перенос в форме сопротивления выступает в качестве борьбы пациента за сохранение своей болезни. На этой почве действительно может возникнуть искушение противоборства аналитика с пациентом.

На самом деле, аналитик не является противником пациента. Он не борется с ним ни как с больным, не осознающим своего переноса и иных внутренних сопротивлений, ни как с индивидом, которому ничто человеческое не чуждо. Аналитик – это человек, который на собственном опыте пережил встречу со своим бессознательным и поэтому знает некоторые типичные рифы и пропасти, имеющие место в психике и способные оказаться непреодолимыми для непосвященного в логику и язык бессознательного. Он протягивает руку помощи пациенту, чтобы, основываясь на аналитической технике, помочь ему осознать его бессознательные силы и процессы, приведшие к бегству в болезнь как к одному, но, к сожалению, не лучшему способу разрешения внутрипсихических конфликтов. Однако он не тянет его насильственно за собой, не борется с ним, когда тот упирается и не хочет идти дальше. Аналитик относится терпимо к слабостям пациента и уважительно к его способу разрешения внутрипсихических конфликтов, приведших к бегству в болезнь. Вместе с тем в процессе аналитической деятельности с сопротивлениями, позитивным и негативным переносом он ведет такую разъяснительную, интерпретационную работу, в результате которой открывает пациенту глаза на иные возможные пути разрешения внутрипсихических конфликтов.

Находясь рядом с пациентом, аналитик не вступает в борьбу ни с пациентом, ни с его заболеванием. Но он оказывает ему техническую и нравственную поддержку в той борьбе, которая осуществляется в глубинах психики пациента. Он выступает на стороне его внутрипсихических тенденций, ориентированных на выздоровление. Выступает в качестве проводника, способного предупредить пациента о возможных опасностях, подстерегающих его на жизненном пути. В этом смысле аналитик – не борец, прилагающий все усилия к тому, чтобы насильственно сломить пациента, сопротивляющегося своему выздоровлению. Он и не советник, стремящийся своими назиданиями и указаниями на то, как следует вести себя, навязать пациенту те или иные, тем более свои собственные, ценности жизни. Аналитик – действительно проводник, дающий возможность пациенту опереться на него в трудную минуту, но предоставляющий ему свободу выбора и право самостоятельного решения, какой жизненный путь избрать. Он – проводник идеи истины, имеющей отношение как к самому себе, так и к обратившемуся к нему за помощью пациенту.

Изречения

З. Фрейд: «Нельзя забывать, что аналитические отношения основаны на любви к истине, то есть на признании реальности, и исключают всякое притворство и обман».

З. Фрейд: «Нужно крепко держаться любовного переноса, но относиться к нему как к чему-то нереальному, как к положению, через которое нужно пройти влечению, которое должно быть сведено к первоначальным источникам своим и которое должно помочь раскрыть сознанию больной самое сокровенное из ее любовной жизни».

Развитие психоанализа сопровождалось и до сих пор сопровождается бурными дискуссиями по самым различным вопросам, касающимся его теории и практики. Один из наиболее дискуссионных вопросов, относящихся к практике, – что следует считать завершением анализа? Речь идет не столько об эффективности психоаналитической терапии как таковой по сравнению с другими видами терапии, сколько о критериях исцеления и выздоровления пациентов, проходящих курс психоаналитического лечения.

Как определяется завершенность анализа? По состоянию психического самочувствия пациента, который считает себя здоровым по прошествии какого-то срока лечения? С точки зрения аналитика, полагающего, что он сделал все возможное для облегчения страданий пациента? По согласию обоих, пришедших к выводу, что пациент действительно здоров?

Фрейд опубликовал несколько историй болезни, на основании которых можно судить о взглядах основоположника психоанализа на вопрос о завершенности лечения. В случае с Дорой анализ считался незавершенным. Фрейд не имел возможности довести его до конца, поскольку, будучи «пораженным переносом», он не смог предотвратить уход пациентки из анализа, который продолжался всего три месяца. В случае с молодым русским пациентом С. Панкеевым, продолжительность анализа которого составляла четыре года, Фрейд сам определил конечный срок завершения аналитического лечения. После ухода молодого человека из анализа летом 1914 года он считал пациента, по его собственному выражению, «полностью и окончательно вылеченным».

Впоследствии оказалось, что история болезни Панкеева не получила своего окончательного завершения. По не зависящим от него обстоятельствам, связанным с революционными событиями в России, потерей имущества и утратой семейных связей, через несколько лет ему снова пришлось обратиться за помощью к Фрейду, который на протяжении нескольких месяцев осуществлял дальнейшее психоаналитическое лечение. Прохождение курса лечения было завершено, когда основатель психоанализа вновь признал молодого человека нормальным, уравновешенным, способным к самостоятельной жизни. Но и это нельзя считать окончательным завершением лечения, поскольку на протяжении последующих десятилетий Панке-еву неоднократно пришлось обращаться за помощью к психоаналитикам. Фрейд знал об этом и утверждал, что некоторые из приступов болезни его бывшего пациента были связаны с остаточными явлениями переноса. Поэтому нет ничего удивительного в том, что перед основателем психоанализа со всей остротой встал вопрос о критериях завершенности анализа, который и был поднят им в работе «Конечный и бесконечный анализ» (1937).

Если говорить о завершенности анализа с формальной точки зрения (прекращение аналитических отношений между врачом и пациентом), то анализ оказывается завершенным, когда по тем или иным причинам пациент прекращает свое лечение или аналитик расстается с ним. Если говорить о завершенности анализа с содержательной точки зрения, то его окончание подразумевает устранение страданий пациента от невротических симптомов, преодоление страхов, осознание вытесненного и преодоление внутренних сопротивлений в той степени, в какой повторение аналогичных явлений не вызывает у пациента патологического беспокойства. Поскольку психоанализ включает в себя установку на выздоровление пациента, то завершение анализа оценивается именно с содержательной точки зрения.

Казалось бы, критерий завершенности анализа очевиден. Однако подчас к психоанализу предъявляются такие требования, в соответствии с которыми полностью завершенное аналитическое лечение должно гарантировать пациенту абсолютное выздоровление. Оно должно исключать любые повторения, связанные с возможностью ухудшения психического состояния и тем более возникновения какого-либо психического расстройства в ближайшем или отдаленном будущем. Предполагается, что устранение с помощью анализа всех имеющихся у пациента вытеснений и сопротивлений должно привести к абсолютной психической нормальности и только в этом случае психоаналитическое лечение может считаться завершенным. В противном случае речь должна идти о неполном, незавершенном анализе.

Подобное понимание завершенности или незавершенности анализа может поставить под сомнение эффективность психоанализа как такового. Ведь психоаналитическое лечение не дает никакой гарантии относительно того, что у всех прошедших курс аналитической терапии пациентов никогда не будет ухудшаться их психическое состояние или что они навсегда будут застрахованы от каких-либо внутрипсихических конфликтов. Человек – не механическое устройство, которое в случае поломки можно починить в мастерской с гарантией, что в течение года все будет в порядке. Причем даже в случае гарантированного ремонта часов, стиральной машины, холодильника или какого-либо другого устройства, как правило, оговаривается, что гарантия сохраняется при условии, если владелец будет соблюдать определенные условия эксплуатации данного устройства.

Человек живет не в вакууме. Изменяется его окружение, изменяются условия его жизни, изменяется и он сам. Организм человека подвержен различного рода воздействиям, в том числе и патогенным. Его психика не остается «законсервированной», даже если человек прошел курс любой терапии, включая психоаналитическую. Человечество нашло средства лечения ряда инфекционных болезней, которые в прошлые столетия уносили жизни тысячи людей. Однако иммунитет человека против, казалось бы, навсегда преодоленных болезней не исключил того, что те же самые заболевания стали со временем возвращаться в модифицированном виде, не говоря уже о новых, ранее неизвестных миру недугов, подрывающих здоровье многих людей и приводящих их к преждевременной смерти.

Психические расстройства также обретают новые формы своих проявлений, а причины их возникновения многообразны и не сводятся к какому-то единичному, раз и навсегда установленному факту. Если столетие тому назад Фрейду приходилось иметь дело с пациентами, обремененными вытесненной сексуальностью, то в настоящее время многие болезненные переживания человека связаны с утратой смысла жизни, разочарованием в социальных идеалах, страхом перед возможными террористическими актами.

Учитывая происходящие во всем мире изменения (ускоренный темп жизни, компьютеризация, смена ценностных установок, различного рода катастрофы, противостояние религий и цивилизаций), никакая психотерапия, включая психоаналитическую, не может обеспечить человеку стопроцентную гарантию его психическому здоровью, не говоря уже об абсолютной нормальности. И если кто-то из психотерапевтов утверждает, что практикуемая им психотерапия является наиболее эффективной, способной принести человеку абсолютное выздоровление и заранее предотвратить возможность появления в будущем нежелательных рецидивов, то это является или бессознательным заблуждением, или сознательным надувательством, шарлатанством.

Таким образом, завершенность анализа не следует рассматривать под углом зрения приобретения пациентом иммунитета от каких-либо невротических, психопатологических проявлений. Впрочем, психоанализ на это не претендует. И если кто-либо полагает, что без достижения полного психического здоровья и абсолютной нормальности прохождение психоаналитического лечения является незавершенным, то это свидетельствует в лучшем случае о незнании специфики психоанализа и непонимании его принципов, установок, а в худшем – о невротическом отношении к психоанализу как таковому.

Как-то Ференци упрекал Фрейда в том, что тот не до конца проработал все его комплексы, переносы, а также не обратил внимание на скрытый негативный перенос или не захотел проявлять недружелюбное отношение к нему в процессе анализа. В ответ на эти обвинения основатель психоанализа высказал одно существенное для понимания психоанализа соображение. В одном из своих писем Ференци он заметил, что задача психоаналитика состоит не в том, чтобы лишить пациента присущих ему комплексов, а в том, чтобы научить его жить с ними, не прибегая при этом к невротическому бегству в болезнь.

Рассматривая вопрос о завершенности или незавершенности анализа, Фрейд особо подчеркнул, что нормальность в целом – это не что иное, как «идеальная фикция». Психоаналитическая терапия стремится только к такому изменению человека, при котором он все же остается самим собой, со всеми своими страстями и желаниями, влечениями и переживаниями. Но в то же время, и это главное, человек становится способным к переосмыслению предшествующего опыта решения проблем и конфликтов, приведших его к психическому расстройству, и осознанию новых возможностей организации своей жизнедеятельности.

По своим внутренним интенциям психоаналитическое лечение не предусматривает превращения человека в бесчувственный автомат, лишенный каких-либо человеческих страстей вообще. Оно не выступает в качестве технического средства, предназначенного для стерилизации всего и вся ради абсолютной нормальности индивида. Напротив, психоанализ включает в себя установку на пробуждение жизненных сил человека, связанных с устранением шор и иллюзий (включая представления об абсолютной нормальности) и возможностью реализации его естественных желаний с соответствующими огорчениями и радостями, сомнениями и переживаниями. Другое дело, что некоторые психоаналитики интерпретировали и модифицировали основополагающие идеи Фрейда. В результате психоанализ стал ассоциироваться в умах многих людей с терапией, предназначенной для стирания различий между индивидами, лишения их индивидуальности, приглушения страстей, приспособления к тому миру, в котором нет личностей, а есть вещи, объекты, объектные отношения.

В конечном итоге вопрос о завершенности анализа оказывается тесным образом связанным с ответом на другой вопрос: каковы цели аналитической терапии и в чем они конкретно состоят.

Изречения

З. Фрейд: «Каждый нормальный человек нормален лишь в среднем, его Я приближается к Я психотика в той или иной части, в большей или меньшей мере, а степень удаления от одного конца ряда и приближения к другому будет пока для нас мерой того, что мы столь неопределенно назвали „изменением Я“».

З. Фрейд: «Анализ нельзя считать законченным, пока не поняты все неясности данного случая, не заполнены пробелы в воспоминаниях, не найдены поводы к вытеснениям».

З. Фрейд: «Никто не ставит себе целью стереть все человеческие особенности во имя схематической нормальности и не требует, чтобы „основательно проанализированный человек“ не испытывал страстей и не переживал внутренних конфликтов. Анализ должен создать наиболее благоприятные психологические условия для функций Я; тем самым его задача была бы завершена».

Вынесенный в название заголовок может вызвать справедливый вопрос – почему говорится о целях, а не о цели психоаналитической терапии? Казалось бы, любая терапия, включая и психоаналитическую, по определению имеет одну конечную цель – выздоровление человека, обратившегося за помощью к соответствующему специалисту. И хотя методы лечения могут быть разными, тем не менее конечная терапевтическая цель остается неизменной.

В подобном понимании конечной цели психотерапии есть резон, так как с точки зрения здравого смысла любая терапия предполагает ориентацию на то, чтобы больной человек стал здоровым. Возможно, поэтому в психоаналитической литературе основное внимание акцентируется на переосмыслении концептуальных и инструментальных аспектов психоанализа, в то время как цель аналитической терапии не подвергается сомнению и воспринимается как нечто само собой разумеющееся.

Вместе с тем развитие теории и практики психоанализа с неизбежностью приводит к пониманию того, что постулируемая таким образом цель психоаналитической терапии является скорее нравственным императивом, чем конкретной составляющей аналитического процесса. И дело не только в том, что патология и норма, болезнь и здоровье – относительные понятия, зависящие от индивидуально-личностного и социокультурного видения взаимоотношений между человеком и обществом, и, следовательно, цель терапии не представляется столь однозначной, как это может показаться на первый взгляд. Важно также иметь в виду, что в реальной практической деятельности психоаналитическая терапия является многоцелевой. Не случайно первоначально намеченная Фрейдом цель аналитической терапии корректировалась и изменялась по мере более чем столетнего периода развития психоанализа.

На начальном этапе становления психоанализа целью терапии было освобождение пациента от его защемленных аффектов путем прорыва через инфантильную амнезию к патогенным травмам раннего детства, воспроизведения их в памяти и соответствующего отреагирования. Словом, цель аналитической терапии состояла в освобождении пациента от страданий, возникших вследствие его незнания причинной связи между болезнью и инфантильными переживаниями.

Однако вскоре для Фрейда стало очевидным, что патологическим является не это незнание само по себе, а его причины, кроющиеся во внутренних сопротивлениях пациента и поддерживающие данное незнание. На основе подобного понимания целью аналитической терапии становится преодоление сопротивлений пациента. Если быть более точным, то цель терапии такова: в описательном смысле – восполнение изъянов воспоминаний пациента путем установления утраченных связей между прошлым и настоящим; в динамическом отношении – преодоление в сопротивлении вытеснения.

В соответствии с этой целью в теории психоанализа рассматриваются разнообразные виды сопротивлений, а в практике психоанализа разрабатываются соответствующие техники, способствующие преодолению различных по формам и интенсивности проявлений сопротивлений, включая сопротивление против раскрытия сопротивлений. В рамках постулируемой цели перенос как важная составная часть психоаналитической терапии выступает в качестве сопротивления, и поэтому разрабатываемые техники лечения касаются и сопротивлений, и невроза переноса.

С введением в психоанализ структурных представлений о психическом аппарате, что нашло свое отражение в работе Фрейда «Я и Оно» (1923), целью психоаналитической терапии стало оказание помощи пациенту в устранении дефектов Я, связанных с его защитными механизмами и адаптационными функциями. Психоаналитическая максима «где было Оно, должно стать Я» включает в себя методологическую установку на осознание не только вытесненного бессознательного, но и бессознательных чувств вины, не являющихся результатом вытеснения, но оказывающих на человека не менее, а нередко и более патогенное воздействие.

Акцент многих психоаналитиков на объектных отношениях и механизмах защиты Я способствовал созданию разнообразных психоаналитических техник. Они предназначались для выявления раннеинфантильных (не только эдипальных, но и доэдипальных) патогенных состояний, преодоления сопротивлений пациентов и разрешения невроза переноса. Одновременно происходило изменение цели терапии. В результате практика психоанализа стала более ориентироваться на структурные изменения в психике пациента, предполагающие его нормальную с точки зрения существующих экономических, политических и социокультурных условий адаптацию к жизни. Эта тенденция нашла свое отражение как в «психологии Я», представленной работами А. Фрейд, X. Гартмана и других аналитиков, так и в «психологии Самости», разработанной X. Кохутом и его последователями.

Похоже, что на современном этапе развития психоанализа психоаналитическая терапия довольствуется именно этой целью. Впрочем, большего от нее и не требуется по отношению к тем пациентам, у которых внутриличностные конфликты являются результатом пониженной или нарушенной адаптационной способности Я.

Но аналитику приходится иметь дело и с такими пациентами, внутриличностные переживания которых обусловлены индивидуальными особенностями, не вписывающимися в рамки схематической нормальности. По крайней мере, с точки зрения общества, официальных медицинских учреждений и тех специалистов, включая аналитиков, к которым они обращаются в надежде на облегчение их страданий. Очевидно, что при работе с подобными пациентами ориентация аналитика на структурные изменения Я с целью нормального функционирования в жизни в лучшем случае может привести к разочарованию их в психоанализе. Ведь адаптация к социокультурному миру не является для этих пациентов столь проблематичной, как это может показаться на первый взгляд. В худшем же случае психоаналитическая работа приведет к нивелировке их индивидуальных особенностей до схематической нормальности, в результате чего они окажутся здоровыми с точки зрения общества, но не состоявшимися людьми в плане возможной реализации присущих им уникальных задатков, способностей и дарований.

Психоаналитику приходится иметь дело иногда и с такими пациентами, заболевание которых оказывается не только лучшим, но порой единственным способом их существования в условиях жизни, порождающих и постоянно воспроизводящих невыносимые конфликтные ситуации. В этом случае нацеленность аналитической терапии на обретение человеком адаптационных способностей в существующих условиях жизни может привести к тому, что его исцеление окажется неоправданной жертвой, более тяжкой и невыносимой, чем прежнее заболевание.

Таким образом, следует, по всей видимости, говорить не о единственной, пригодной на все случаи жизни цели аналитической терапии, а о ее целях, которые меняются в зависимости от индивидуально-личностных особенностей пациентов и их конкретных исторических условий жизни. Строго говоря, речь идет не о целях аналитической терапии, а о целях аналитика, предопределяющих направление его терапевтической деятельности не вообще, а при работе с теми или иными пациентами, каждый из которых является уникальной личностью.

Это означает, что аналитик не должен быть фанатиком достижения цели нормальности и здоровья, представления о которых он почерпнул из контекста навязанных ему извне стереотипов мышления и поведения, а также опыта собственной жизни и учебного анализа. Напротив, ему следует с настороженностью отнестись к возможности оказаться в плену социокультурных и профессиональных установок. Ведь следование им способствует не только оказанию эффективной помощи тем, кто спасается от скверны жизни бегством в болезнь, но и возникновению распространенного нынче заболевания, сопровождающегося «бегством в здоровье». Во всяком случае, чтобы не стать жертвой своего нарциссического Я, развивающегося по мере упования на собственные терапевтические достижения и успехи, аналитику стоит задуматься: а не оказывается ли осуществляемая им психоаналитическая терапия таковой, что исцеление пациента в действительности оборачивается для него, как, впрочем, и для самого аналитика, постаналитической паранойей.

Не претендуя на полноту охвата всех целей, которые могут быть положены в основу терапевтической деятельности аналитика, сформулирую только некоторые из них, представляющиеся мне наиболее значимыми.

¦ Во-первых, целью психоаналитической терапии является не столько излечение, которое подчас осуществляется само по себе или, напротив, оказывается проблематичным и недостижимым, сколько облегчение страданий пациентов. В этом смысле следует с пониманием отнестись к высказыванию Фрейда, повторившего изречение одного мудрого врача: «Я облегчаю, Бог излечивает».

¦ Во-вторых, цель психоаналитической терапии заключается не столько в освобождении пациента от отдельного невротического симптома, аномалий характера или болезни в целом, сколько в изменении его взглядов на окружающий мир, других людей, самого себя и свое заболевание. Причем целью терапии является не структурная модификация психики пациента, сознательно или бессознательно навязанная аналитиком в процессе лечения, а предоставление ему возможности внутреннего выбора жизненных ориентиров, способных изменить его образ мышления и поведения.

¦ В-третьих, цель психоаналитической терапии состоит не в излечении любой ценой, в том числе ценой устранения душевных переживаний, возникающих у человека в связи с его внутрипсихическими конфликтами, а в пробуждении его конструктивного потенциала, ориентированного на развитие Самости, способности к сопереживанию и состраданию, потребности в сопричастности с жизнью.

¦ В-четвертых, цель психоаналитической терапии – не столько разрешение внутрипсихических конфликтов, сколько создание психологических предпосылок для становления человека зрелым, самостоятельным, способным творчески решать возникающие перед ним проблемы и нести ответственность за свои решения.

Изречения

З. Фрейд: «Цель наших усилий мы можем сформулировать по-разному: осознание бессознательного, уничтожение вытеснений, восполнение амне-стических пробелов – все это одно и то же».

З. Фрейд: «Ему (врачу. – В. Л.) не пристало играть роль фанатика здоровья вопреки всем жизненным ситуациям, он знает, что в мире есть не только невротическое бедствие, но и реальное нескончаемое страдание, что необходимость может потребовать от человека пожертвовать своим здоровьем, и он знает, что такой жертвой одного человека часто сдерживается бесконечное несчастье многих других. Если можно сказать, что у невротика каждый раз перед лицом конфликта происходит бегствов болезнь, то следует признать, что в некоторых случаях это бегство вполне оправданно, и врач, понявший это положение вещей, молча отойдет в сторону, щадя больного».

1. В чем состоит основное техническое правило психоанализа?

2. Что такое абстиненция?

3. Какова стратегия аналитика при эротизированном переносе?

4. Когда можно говорить о завершении анализа?

5. Достижимо ли абсолютное здоровье?

6. Чем не является психоанализ?

7. В чем состояли изменения психоаналитической техники с точки зрения устранения психических расстройств?

8. Каковы цели психоаналитической терапии?

1. Гринсон Р. Техника и практика психоанализа. – Воронеж, 1994.

2. Лейбин В. М. Психоанализ: проблемы, исследования, дискуссии. – М., 2008.

3. Нюнберг Г. Принципы психоанализа и их применение к лечению. – М., 1999.

4. Сандлер Дж., Дэр К, ХолдерА. Пациент и психоаналитик: Основы психоаналитического процесса. – М., 2007.

5. Столороу Р., Брандшафт Б., Атвуд Дж. Клинический психоанализ. Интерсубъективный подход. – М., 1999.

6. Феничел О. Проблемы психоаналитической техники // Психоаналитический вестник, 1999. – № 7(1).

7. Ференци Ш. Теория и практика психоанализа. – М., 2000.

8. Фрейд З. Введение в психоанализ. Лекции. – М., 1995.

9. Фрейд З. Конечный и бесконечный анализ // «Конечный и бесконечный анализ» Зигмунда Фрейда. – М., 1998.

10. Фрейд З. Советы врачу при психоаналитическом лечении //Фрейд З. Психоаналитические этюды. – Минск, 1997. И. Томэ X., Кэхеле X. Современный психоанализ. Т. 1. Теория. – М., 1996. 12. Томэ X., Кэхеле X. Современный психоанализ. Т. 2. Практика. – М., 1996.