Подавляющее большинство авторов не уделяют особого внимания особенностям клинической картины детей с острой кривошеей. В иностранной литературе превалирует понятие «cock-robin position», включающее в себя фиксированный боковой наклон головы и ее поворот в противоположную сторону с невозможностью движений в сторону болей. При этом на иллюстрации пациента основоположников трактовки острой кривошеи как острого атланто-аксиального подвывиха Fielding et Hawkins (1977) практически отсутствует ротационный компонент, тем более с поворотом в противоположную от наклона сторону (рис. 6.1) [1].

Мы считаем, что сбор анамнеза и оценка клинической картины являются наиважнейшими условиями правильной диагностики.

Необходимо максимально четко выяснить обстоятельства начала заболевания. Нередко его связывают с определенным механическим

воздействием, что и отражается в медицинских документах. Ключом является время, прошедшее от травмы до развития клиники. Если оно разорвано часами или днями, то повреждение маловероятно. При наличии травмы в анамнезе необходимо выяснить ее механизм и наличие неврологических проявлений в виде парестезий, приходящих расстройств движений, чувствительности, спонтанного мочеиспускания, головокружения и потери сознания. Если сразу после механического воздействия появилась боль в шее, ограничение движений или вынужденное положение головы такой больной требует досконального исследования, в том числе с помощью КТ и MPT. У подавляющего большинства пациентов с острой кривошеей травмы не было.

Рис. 6.1. Иллюстрация ребенка с острой кривошеей [1]. Типичная для ротационной фиксации позиция «дрозда» (cock robin) с наклоном в одну сторону поворотом головы в противоположную и легким сгибанием

Последовательность развития событий это внезапная острая или быстро развивающаяся всегда монолатеральная боль в шее. Она появляется чаще после ночного сна. Иногда пациент отмечает, что он сделал резкое движение, сопровождающееся хрустом в шее. Часть детей просыпается от боли в шее, которая резко усиливается при попытке перейти в вертикальное положение. Интенсивность начальной боли, как правило, максимальная и может быть крайне мучительной. В ряде «свежих» (первые часы) случаев мы наблюдали настолько сильные боли, что дети кричали при любой попытке поменять положение тела или движениях, могли держать голову руками. Движения всегда невозможны в сторону болей и отчасти или полностью возможны в противоположную сторону. Если это не так и имеется полный блок движений необходимо углубленное исследование. Ротационные движения, как правило, могут происходить в большем объеме, чем боковые наклоны, что говорит не в пользу вовлечения сегмента CI–CII, отвечающего сугубо за ротацию. Блок ротационных движений прогностически плохой симптом, указывающий на возможное атланто-акисальное блокирование. При отсутствии сильных болей возможно проведение теста на изолированное движение в CI–CII. Для этого необходимо максимально согнуть голову пациента вперед, тем самым загрузив суставы ниже CII и заблокировав в них ротационные движения. В таком положении поворот возможен только в атланто-аксиальном сочленении и при обнаружении его ограничения можно утверждать о вовлечении данного сустава в патологический процесс. Интересно, что у детей с тяжелой механической нестабильностью на фоне повреждений или манифестации пороков развития сильный болевой синдром редкость, а иногда он вообще отсутствует. Как можно объяснить тяжесть болевого синдрома при подвывихе CI и его отсутствие при переломовывихе в этом же сегменте?!

Кривошея развивается после начала болей и очевидно является болевой контрактурой. Преобладает боковой наклон головы, который усиливается в течение нескольких часов. Его величина не коррелирует с выраженностью болей. Чаще приходится наблюдать ситуацию, когда при сильной кривошее боли становятся терпимы, то есть пациент находит оптимальное положение для головы. Самым неблагоприятным, но редким вариантом такой болевой контрактуры является максимальная ротация головы в сторону противоположную от болей. При этом и может происходить атланто-аксиальное блокирование с механизмом «over lock». При этом нижняя суставная поверхность атланта, выходящая при повороте вперед проваливается вниз и зацепляется за верхнюю суставную поверхность аксиса, что не позволяет произвести обратную ротацию. Мышечный спазм усугубляет это захождение. Мышц, которые бы могли растянуть шею нет, и без тракции проблему не разрешить. При этом боль резко ослабевает. Это связано с тем, что «провал» суставной поверхности CI приводит к уменьшению абсолютной длины шеи и соответственно давлению на остальной суставной аппарат. Другого варианта сокращения длины шеи без механического разрушения структур позвонков нет. Механизм захождения можно обозначить как унилатеральный вывих атланта. Он возможен только при таком индивидуальном строении атланто-аксиального сочленения, когда при максимальной ротации суставная поверхность CI полностью разобщается с суставной поверхностью CII. Это может происходить: во-первых, при ротационной гипермобильности, а во-вторых, при покатой форме суставных поверхностей CI и (или) CII. Это объясняет возникновение данного осложнения и возможность перехода в хроническое блокирование именно у детей, которые имеют как гипермобильность, так и хрящевое строение боковых масс CII. Здесь как раз и может рассматриваться вопрос дисплазии суставных поверхностей атланто-аксиального сочленения – особенно при рецидивирующем или стойком блокировании даже после применения тракции. Верифицировать такой вариант блокирования возможно in vivo только с помощью компьютерной томографии с многоплоскостной реконструкцией, что стало возможно только в последние годы. Оценка пространственных взаимоотношений CI–CII на фоне вынужденного положения головы до появления современных 3D КТ действительно затруднительна, что отражено в труде по краниовертебральной патологии А. А. Луцика и соавт. [2]: «Практика показывает, что MPT и компьютерная томография далеко не всегда дают преимущества по сравнению с обычным рентгенологическим обследованием в выявлении малых патологических смещений атланта. Несомненно, КТ и MPT выявляют чрезвычайно важные признаки взаимоотношений элементов позвоночника с мозгом, его оболочками и окружающими сосудами, предоставляют сведения о состоянии мозга. Между тем на спондилограммах определяются такие детали взаимоотношений между суставными поверхностями верхних шейных позвонков, которые суммарно нельзя увидеть даже на нескольких «срезах» компьютерных томограмм. В связи с этим, а также при учете большей доступности обычного рентгенологического обследования мы ограничимся изложением рентгенологических признаков ротационных подвывихов атланта».

Широкое применение современных методов MPT и многоплоскостной компьютерной томографии позволяет нам in vivo получить данные лучшие по качеству по сравнению с операционными находками и материалом вскрытия, и пересмотреть трактовку рентгенологических данных.

Клинический пример хорошо демонстрирует возможности современных методов визуализации.

Больной В., 12 лет. На фоне полного здоровья после ночного сна почувствовал резкие боли в шее. Был доставлен в клинику Педиатрической академии через 1 час после начала заболевания. Болевой синдром крайне выражен. Ребенок поддерживает голову руками. Голова с наклоном вправо. Проверить объем движений невозможно. В течение 30 минут при смене положения тела мальчик максимально поворачивает голову в правую (здоровую) сторону (рис. 6.2). После этого болевой синдром резко снижается. Полный блок ротации. Рентгеновские снимки неинформативны, из-за невозможности получить правильную укладку. Через 2 часа от начала заболевания производится МРТ и 3D КТ. На МРТ в унковертебральной области CIII–CIV слева обнаруживается четкий гиперинтенсивный сигнал треугольной формы (рис. 6.3).

Рис. 6.2. Фиксированная ротационная установка головы у пациента 12 лет с атланто-аксиальном блокированием на фоне «унковертебрального клина»

Рис. 6.3. МРТ больного В., 12 лет в режиме подавления жира. Четко визуализируется треугольная зона гиперинтенсивного сигнала в заднебоковых отделах межтелового пространства. Контур диска отделен от этой зоны

Рис. 6.4. Больной В., 12 лет

А – 3D КТ реконструкция в первые часы от поступления. Рамкой ограничен левый атланто-аксиальный сустав с захождением суставных поверхностей.

В – 3D КТ реконструкция на 4 сутки. Ребенок максимально повернул голову вправо. Рамкой ограничен левый атланто-аксиальный сустав без захождения суставных поверхностей

На КТ полное захождение левой суставной поверхности атланта вперед и вниз (левосторонний унилатеральный вывих) (рис. 6.4 А). После 3 суток манжеточного вытяжения объем движений восстановился. Кривошея практически не отмечается. Болевой синдром минимален. Мы провели контрольное функциональное 3D КТ в среднем положении и с максимальным поворотом вправо (рис. 6.4 Б). При этом левая суставная поверхность атланта выходит за пределы левой суставной поверхности аксиса, но не заходит за него (не опускается каудально). В течение 2-летнего периода наблюдений рецидивов атланто-аксиального блока не повторялось. На приведенном примере видно, что провокацией блокирования явился «унковертебральный клин», который заставил пациента искать наименее болезненное положение головы. Учитывая ротационную гипермобильность в сегменте CI–CII это привело к унилатеральному вывиху.

Мы не обнаружили попыток связать выраженность патологического положения головы с особенностями рентгенологической картины. Не смотря на то, что часть авторов подробно описывали объем движений у пациентов, это ни как не влияло на постановку окончательного диагноза или характер лечения [3].

Также в литературе не обнаружено связи между возрастом пациентов и длительностью болевого синдрома. В общем, боли после начала лечения по данным разных авторов купируются от нескольких часов до нескольких дней [4, 5,6]. По нашим данным – от одних до десяти суток [7, 8, 9].

Проверена нулевая гипотеза о взаимосвязи возраста пациента с длительностью болевого синдрома. Непараметрический корреляционный анализ Spearman Rank two-tailed показал, что признаки обнаружили прямую корреляцию р = 0,037. Коэффициент корреляции рангов rho = + 0,16.

Визуальное исследование зависимости представленных признаков представлено на диаграмме рассеяния (рис. 6.5). Данные отображены точками (ромбики) в двумерном пространстве. Две координаты (X и Y), которые определяют положение каждой точки, соответствуют значениям двух признаков, измеренных на интервальной шкале. Видно, что между переменными имеется взаимосвязь – множество точек данных занимает эллипсовидное облако.

Таким образом, между возрастом пациентов, поступивших с острой кривошеей, и длительностью болевого синдрома имеется прямая взаимосвязь: чем старше ребенок, тем длительнее протекает у него болевой синдром. Так у детей ясельного возраста максимальная длительность болевого синдрома составила 5 дней, а у старших школьников – 10 дней.

В отношении неврологического статуса одни из авторов говорят о полной неврологической интактности [4, 10], другие же указывают на легкие неврологические симптомы в виде слабости в конечностях и головные боли [11]. В нашей группе пациентов, поступавших с острой кривошеей, неврологическая симптоматика наблюдалась у 2 пациентов. У одного из них был диагностирован взрывной перелом CV после занятий борьбой, а у другой дислокация CI на фоне манифестации порока развития «зубовидная кость» после незначительной травмы. Дети с доброкачественной формой острой кривошеи и подтвержденным острым и хроническим атланто-аксиальным блокированием очаговой неврологической симптоматики не имели.

Рис. 6.5 Взаимосвязь возраста пациента (по оси X) и длительности болевого синдрома (по оси Y)

Подавляющее большинство работ касается лучевого исследования атланто-аксиального сочленения. Некоторые авторы полагают, что для постановки диагноза вполне достаточно только признака асимметричного расположения зубовидного отростка аксиса относительно боковых масс атланта [12, 13]. Причем на приведенных примерах рентгенограммы до и после вправления практически не отличаются, сохраняя описанные авторами признаки подвывиха [2].

Другие ставят под сомнение достоверность большинства наблюдаемых рентгенологических признаков, связывая их с невозможностью произвести правильную укладку при выполнении рентгенологического исследования [14, 15, 16] или рассматривают их как вариант нормы [17]. Смещение суставных фасеток атланта и аксиса по ширине рядом авторов рассматривается как наиболее достоверный признак, на который меньше всего влияют нарушения правильности укладки [18, 19, 4].

Рис. 6.6. а – типичная рентгенологическая картина подвывиха; б – после вправления подвывиха. 1 – боковые массы атланта; 2 – контур нижнего края задней дуги атланта; 3 – зубовидный отросток аксиса; 4 – верхние суставные фасетки аксиса; 5 – остистый отросток аксиса. При ротационном подвывихе атлант не только смещен (сдвинут) в «здоровую» сторону, но и наклонен в ту же сторону (а – угол наклона атланта составляет 3°). После вправления наклон атланта устраняется (б – линия АВ перпендикулярна линии СО) (из книги Луцик А. Л. Кранио-вертебральные повреждения и заболевания / А. Л. Луцик, И. К. Раткин, М. Н. Никитин. – Новосибирск: Издатель, 1998. С. 102)

По сообщению Nicholson et al. (1999) при использовании плоскостной рентгенографии в их группе больных в 67 % случаев острый ААРП не был диагностирован, а в 29 % случаев имела место гипердиагностика [20]. То есть признается, что рентгенологический метод вообще является сомнительным с точки зрения оценки соотношения CI–CII при острой кривошее! Тем не менее, на основании клиники и рентгенологического метода была предложена наиболее широко используемая классификация острого атланто-аксиального ротационного подвывиха (рис. 6.7). III и IV тип у детей не встречается.

Предложенные методы динамической рентгенографии и кинеорадиографии не стали популярны из-за высокого уровня лучевой нагрузки [21, 22].

Рис. 6.7. Классификация острого ААРП (цит. по [1])

Появление в 70-е годы XX века компьютерной томографии позволило исследователем более точно определить особенности смещений атланта [23, 24, 25].

В настоящий момент в основном используются динамические и 3D КТ [26, 27]. Li et Pang (1995) разработали критерии использования 3D динамического КТ для уточнения диагноза и выработки тактики лечения атланто-аксиального блокирования [16]. Они уточнили классификацию Fielding J. W. et Hawkins R. J:

I тип – CI–CII блокирован при коррекционном повороте головы;

II тип – соотношение CI–CII улучшается при коррекционном повороте головы:

IIA тип – соотношение CI–CII не достигает 0° при коррекционном повороте головы;

IIB тип – соотношение CI–CII достигает не более 10° поворота в противоположную блокированию сторону.

Чем совершеннее становились методы томографии и накапливался больший материал, тем чаще появлялись данные об отсутствии визуализации патологии в атланто-аксиальном сегменте при типичной клинике острой кривошеи. Так Alanay et al. (2002) обследовали с помощью динамического КТ 15 девочек и 21 мальчика от 4 до 16 лет с острой кривошеей и не обнаружили разницы в соотношении между CI–CII у них и здоровых детей, проходящих подобное исследование [28].

Авторы считают, что в применении динамического КТ при принципиально доброкачественном состоянии с самопроизвольным выздоровлением коим является острая кривошея нет необходимости. Они предлагают использовать томографию только при длительном (более 1 недели) болевом синдроме. Свою первую работу они подтверждают второй с математическим анализом и приходят к тем же самым выводам [29]. У других исследователей также возникали трудности в трактовке КТ-картины при острой кривошее у детей [30].

Во всех приведенных в литературе КТ-наблюдениях нет главного ответа: является ли нарушение соотношения CI–CII первичной проблемой или вторичной установкой головы. Его использование обосновано, прежде всего, при хронических ААРП [31].

МРТ при кривошее в основном используется для исключения травматического или деструктивного процесса [32].

По нашему мнению, срочности в проведении рентгенографии, КТ, МРТ при первично возникшей типичной нетравматической кривошеи у детей нет.

В случае выраженного болевого синдрома и кривошеи произвести правильно укладку невозможно. В сомнительных случаях достаточно боковой рентгенограммы для исключения травмы или порока развития. Качество снимков в подавляющем большинстве плохое, с чем связано большое количество ошибочных заключений. Необходимо признать, что рентгенограмма делается на всякий случай. Более рационально уделить большее время внимательному и осознанному сбору анамнеза и осмотру, чем, прикрываться сомнительными рентгенологическими находками, отражающими кривошею. На рентгенограммах, сделанных при правильной у кладке, чаще всего обнаруживается выпрямление шейного лордоза или кифозирование на уровнях CII–CV (82,4 %). Редким, но очень ценным является симптом подмигивания на трансоральных рентгенограммах. Он выявляется при унилатеральном вывихе (атланто-аксиальном блокировании) как исчезновение с одной стороны суставной щели между атлантом и аксисом за счет переднего и каудального смещения суставного отростка CI (рис. 6.8).

Рис. 6.8. Трансоральная рентгенограмма при истинном атланто-аксиальном блокировании с захождением суставных поверхностей CI–CII. Отсутствует суставная щель правого атланто-аксиального сустава. Симптом «подмигивания» справа. Край правого атланто-аксиального сустава проецируется на тело CII

Это стопроцентный признак тяжелого ротационного смещения, требующий однозначной госпитализации. Выраженный ротационный компонент и (или) блок ротации показание, как для более детального КТ обследования, так и для госпитализации. MPT необходимо только при наличии неврологических расстройств или при выявлении на КТ деструкции или пороков развития с опасностью сдавления спинного мозга.

Далее мы конкретизируем наш порядок обследования ребенка с острой кривошеей.

Алгоритм обследования и лечения детей с остро развившимся вынужденным положением головы и болевым синдромом

Исследования этиологических аспектов остро развившихся болевых синдромов в шее у детей и анализ имеющегося клинического опыта позволил нам несколько изменить устоявшийся подход к диагностике и лечению данной группы больных.

Диагностика

Анамнез является основополагающим для принятия решения о глубине обследования больного. Основными положениями его сбора являются:

1. Наличие проблем со стороны шейного отдела позвоночника в прошлом.

2. Наличие хронической неврологической симптоматики (исключение скрытых пороков развития).

3. Механизм травмы.

4. Время прошедшее от травмы до развития клинических проявлений!

5. Наличие неврологических проявлений в момент травмы (слабость, потеря чувствительности, парастезии в конечностях, апноэ, потеря сознания, головокружение).

6. Динамика развития болевого синдрома и вынужденного положения головы по времени.

7. Эффективность действия лечебных мероприятий на догоспитальном этапе, если они проводились (использование обезболивающих средств, иммобилизации, согревающих процедур и т. д.).

8. Имелось ли неправильное положение головы до возникновения болей (при необходимости имеет смысл ознакомиться с фотографиями пациента).

При осмотре особое значение имеет:

1. Наличие множественных стигм дисэмбриогенеза: косоглазия, тиков (исключить порок развития шейного отдела позвоночника).

2. Положение головы пациента:

A. преобладание бокового наклона;

Б. преобладание ротационного компонента;

B. наличие кифотического компонента.

3. Оценка тяжести болевого синдрома:

A. передвигается свободно, боль только при попытке вывести голову в правильное положение;

Б. все движения резко болезненны, при ходьбе боль усиливается;

B. резкий болевой синдром – пациент отказывается от попыток движений головой, стремится иммобилизовать шейный отдел (держит голову руками).

4. Пальпация.

A. боль на стороне напряжения кивательной мышцы и вершине деформации;

Б. наличие смещенного в сторону остистого отростка CII;

B. боль при надавливании на остистые отростки.

Анамнестически неблагоприятными факторами были:

1. начало болей и вынужденного положения головы сразу после травмы;

2. наличие неврологических нарушений в момент травмы;

3. полная неэффективность догоспитальных средств помощи.

При осмотре признаками возможного тяжелого нарушения были:

1. большое количество стигм дисэмбриогенеза и неврологическая симптоматика;

2. ротационная установка головы («соск-robin» position);

3. боковое отклонение остистого отростка CII;

4. локальная выраженная боль при пальпации остистых отростков. Выраженность болевого синдрома ни в одном случае не указывала на тяжесть поражения, но влияла на тактику оказания врачебной помощи. Более того, дети с такими тяжелыми поражениями как взрывной перелом CVII и «зубовидная кость» с патологическим подвывихом CI имели невыраженный болевой синдром! Наиболее сильные боли были у пациентов с «аномалией тропизма» и типичной острой кривошеей с преобладанием бокового наклона головы.

На основании клинического осмотра и сбора анамнеза производились назначения дополнительных методов исследования. При отсутствии ротационной установки головы основной рентгенологической проекцией служила боковая спондилография. Она позволяла исключить наличие аномалий, механических и деструктивных повреждений. Трансоральная рентгенограмма, как правило, была технически исполнима в тех случаях, когда ее информативность была низка, то есть при отсутствии выраженного патологического положения головы, когда пациента можно было правильно уложить для проведения снимка. При наличии подозрений на тяжелую травму позвоночника, сопровождающуюся нестабильностью, проведение рентгенографии через рот опасно, так как требует запрокидывания головы.

Таким образом, основное значение трансоральной рентгенограммы при остро развившемся вынужденном положении головы у детей – это обнаружение случайных находок. Если имелась клиника выраженной ротационной установки головы вне зависимости от возможности оценить или произвести трансоральный снимок, целесообразно было проведение КТ в экстренном порядке. Данное положение хорошо согласуется с работами и рекомендациями зарубежных специалистов. Но даже КТ при атланто-аксиальном подвывихе далеко не всегда достаточно информативна.

Обеспечить каждому больному с острой кривошеей полное лучевое обследование и длительное наблюдение в стационаре невозможно. Поэтому необходимо выделить «уровни опасности» для обеспечения адекватного ведения этой группы пациентов. Предлагаем выделить 3 уровня, построенных методом исключения (рис. 6.9).

Рис. 6.9. Алгоритм действий хирурга при обращении пациентов с острым болевым синдромом и вынужденным положением головы в стационар. 3 «уровня опасности» по нарастающей. Пирамида, сужающаяся к 3 уровню условно отражает количество пациентов

Первый уровень это основной поток пациентов с полиэтиологическими, в большинстве случаев «доброкачественными» поражениями шейного отдела позвоночника. Второй уровень – пациенты с истинными атланто-аксиальными подвывихами, требующие обязательного тракционного лечения для предотвращения перехода патологии в хроническую стадию.

Третий уровень включает пациентов с опасностью механической и неврологической нестабильности, что, как правило, требует оперативного лечения. Помимо обычной травмы, сюда попадают дети с манифестацией пороков развития шеи и деструктивными процессами инфекционного происхождения.

Лечение

После первичного обследования пациенты делились на следующие группы:

1. С подозрением на травму или манифестацию порока развития.

2. С типичной клиникой острой кривошеи.

3. С клиникой атланто-аксиального блокирования.

4. Другими причинами кривошеи и болей.

Лечение при травме или манифестации порока Пациентам с подозрением на травму или манифестацию порока назначался постельный режим, а шейный отдел иммобилизировали жестким воротником. При подозрении на механическую нестабильность проводилось КТ, а при наличии неврологической нестабильности МРТ. При уточнении диагноза производилось оперативное лечение.

Лечение при типичной клинике острой кривошеи («унковертебрального клина»)

Пациенты с клиникой типичной острой кривошеи получали различные типы лечения. Большинству накладывалось вытяжение на петле Глиссона. Техника наложения вытяжения несколько отличалась от обычной и отражена в главе 2 (материал и методы). Проблемы с применением петли Глиссона возникали у пациентов с выраженным болевым синдромом. Для наложения вытяжения у них использовалась специальная мануальная техника. После обнаружения ее эффективности мы в ряде случаев вообще оказалась от применения манжеточного вытяжения. У 32 пациентов с острой кривошеей удалось снять болевой синдром с помощью разработанной нами техники без применения постоянной тракции. Данная техника применена у 4 пациентов с доказанным по МРТ «унковертебральным клином». Правильное проведение манипуляции не менее безопасно, чем вытяжение на петле Глиссона за счет лучшего контроля тракции.

Техника мануального снятия болевого синдрома у больных с острой кривошеей

Пациент ложился на спину. Врач придерживал голову пациента в позиции минимального ощущения боли. Одна рука фиксировала затылок, другая поддерживала подбородок. Незначительно усиливали патологическое положение головы преимущественно за счет кифозирования. Производилась плавная с волнообразным усилием в такт дыхания ребенка тракция за затылок по оси деформации. Длительность процедуры от 5 до 30 минут в зависимости от выраженности болей. Иногда при стойком болевом синдроме было целесообразно еще сильнее наклонить голову в здоровую сторону. После уменьшения напряжения мускулатуры проводили приемы постизометрической релаксации. Они всегда начинались в сторону противоположную от болей.

Так, при правосторонней кривошее врач давил на голову слева, а пациент сопротивлялся ему в течение 8 секунд. Затем голова выводилась в максимальный наклон вправо. Это упражнение повторялось не менее 3 раз. Затем давление оказывалось справа, а после 8 секунд голова медленно выводилась в нормальное положение, а затем постепенно в полную коррекцию. После 3-10 этапов возможен был полный наклон головы в больную сторону. Все действия врача были очень мягкими. Не допускались резкие насильственные движения. Во всех случаях удавалось снять острый болевой синдром. Патологическая установка головы заметно уменьшалась, а затем исчезала от нескольких часов до максимум одной недели. Ребенок переходил в разряд амбулаторных пациентов, но обязательно осматривался в течение 1 недели каждые два дня.

Эффективность данных манипуляций хорошо укладывается в результаты наших исследований по этиологии острой кривошеи. Тракция по оси с кифозированием и наклоном головы в сторону кривошеи приводит к уменьшению давления диска на «унковертебральный клин». Приемы постизометрической релаксации снимают мышечный спазм и размыкают вторичный круг: усиление напряжения мышц – усиление давления на унковертебральный сустав.

Данная методика особенно эффективна у маленьких детей. Обеспечение у них адекватного вытяжения на петле Глиссона очень сложно по дисциплинарным причинам. При нормальном уровне диагностики и хорошо отработанной технике у врача вообще можно не прибегать к госпитализации пациента, что экономически оправдано.

В связи с пересмотром этиологии острой кривошеи у детей, у 26 пациентов, поступавших в 2008 году мы не применяли воротник Шанца после вытяжения или мануального лечения. Формального повода назначать иммобилизацию в ситуации, не связанной с вправлением подвывиха мы не видим. Более того, заметили, что у детей без иммобилизации положение головы после снятия болевого синдрома исправляется заметно быстрее. Активные движения в шее, очевидно, быстрее «перенастраивают» мышцы на удержание правильного положения головы. Всем пациентам с острой кривошеи после выздоровления назначали изометрическую гимнастику на шейный отдел позвоночника.

Лечение детей с острым атланто-аксиальным ротационным подвывихом

Пациентам с ротационной установкой головы мы подтверждали диагноз подвывиха CI с помощью КТ. Они укладывались на петлю

Глиссона до полного восстановления движений в сегменте CI–CII. Длительность лечения была в среднем 5-10 дней. Особенностью был строгий постельный режим. Физиотерапия не применялась до восстановления ротационных движений, так как требовала временного прекращения тракции. В большинстве случаев вправление происходило ночью на фоне максимальной релаксации мышц. После полной ликвидации клиники использовалась иммобилизация мягким воротником Шанца на 14 дней. Дети обучались изометрической гимнастике, которая рекомендовалась для ежедневного применения. Случаев перехода острого ротационного подвывиха атланта в хроническое атланто-аксиальное блокирование не было.

Лечение детей с хроническим атланто-аксиальным ротационным подвывихом (блокированием)

Три пациента (мальчик 11 лет и девочка 5 и 12 лет) поступили к нам с клиникой атланто-аксиального блокирования длящегося в течение более чем полугода. Для их лечения мы использовали Halo-вытяжение с деротационными блоками. Наложение короны Halo-вытяжения проводилось под интубационный наркозом. Использовалась корона с 4 точками фиксации (2 на лобной части и 2 на теменной). В отличие от более распространенных 2-точечных, данная корона обеспечивает жесткую фиксацию головы с возможностью дальнейших манипуляций. Тяга проводилась через блок для уменьшения трения. Кровать переводилась в положение с наклоном 30–40 градусов вверх головного конца для обеспечения противовытяжения. При необходимости устранения бокового наклона головы использовались 2 асимметричные тяги, крепящиеся за края короны. При ротационном смещении позвонков тракция по оси дополнялась деротационным блоком, который крепился за счет смещенной на край кровати балканской рамы (рис. 6.10)

Рис. 6.10. Halo-вытяжение с деротационным блоком у ребенка с хроническим атланто-аксиальным блокированием. Подбор грузов осуществлялся индивидуально и не превышал 7 кг

Приводим историю болезни пациентки О., 5 лет, с диагнозом хроническое атланто-аксиальное блокирование.

Накануне развития клиники кривошеи девочка делала кувырки. Жалоб не было. С утра почувствовала резкую боль в шее. Со слов девочки «голова отделялась от тела». По месту жительства в ЦРБ был поставлен диагноз миозит – лечилась тепловыми процедурами. Через 5 месяцев обратилась на неврологическое отделение ЦРБ в связи с сохранением клиники. Был поставлен диагноз синдром периферической цервикальной недостаточности, нестабильность CII–III. Получала физиотерапию, иммобилизацию воротником Шанца. Осмотрена ортопедом и заподозрен диагноз подвывих CI. Но тактика обследования и лечения не изменилась. Еще через 2 месяца переведена в центральную городскую больницу, где получала аналогичную помощь с диагнозом «корешковый синдром на фоне нестабильности шейного отдела позвоночника на уровне CII–CIII, позиционная правосторонняя кривошея». После 10 месяцев безуспешной терапии девочка переведена в неврологическую клинику педиатрической академии, где и была консультирована вертебрологом. Поставлен диагноз застарелый ротационный подвывих CI, который был подтвержден на КТ (рис. 6.11).

Рис. 6.11. 3D КТ пациентки О., 5 лет. Выраженное косое положение атланта с захождением правого атланто-аксиального сустава (указано стрелкой)

Рис. 6.12. КТ-контроль после 5 недель вытяжения. Практически правильное положение атланта

Деротационное Halo вытяжение производилось в течение 5 недель. Удалось вывести голову в правильное положение. На КТ контроле произошло неполное вправление атланта с сохранением смещение до 2,5 мм правого атланто-аксиального сустава кпереди (рис. 6.12).

Рис. 6.13. КТ-контроль через 1 год. Положение атланта горизонтальное. Синостоз правого атланто-аксиального сустава

Рис. 6.14. Больная О., 7 лет. 2 года после лечения хронического атланто-аксиального подвывиха. Правильное положение головы

Рис. 6.15. Больная О., 7 лет. 2 года после лечения хронического атланто-аксиального блокирования. Хороший объем ротационных движений сопровождающихся наклоном головы вперед (подбородок стремится к плечу), что характерно для поворотов за счет субаксиального отдела шеи

Произведена иммобилизация воротником типа Филадельфия. Положение головы правильное. Контрольные осмотры и функциональные КТ через 6 месяцев и 1 год. Сохраняется соотношение в CI–CII с небольшим передним смещением справа. Образовался синостоз CI–CII (рис. 6.13).

При осмотре через 2 года сохраняется правильное положение в суставе CI–CII. Положение головы правильное (рис. 6.14). У девочки восстановился объем ротационных движений за счет ротационной гипермобильности в субаксиальном отделе (рис. 6.15). На функциональных рентгенограммах шейного отдела позвоночника со сгибанием имеется выраженное расхождение суставных поверхностей дугоотросчатых суставов (рис. 6.16).

Мальчик С., 11 лет имел схожий анамнез и примерно такой же результат лечения. Ротационные движения в CI–CII потеряны, образовался синостоз.

У девочки Д., 12 лет блок движений в CI–CII возник также после приступа острой кривошеи. При этом у нее отсутствовал механизм захождения суставной поверхности атланта за суставную поверхность аксиса.

Рис. 6.16. Рентгенограммы шейного отдела в боковой проекции со сгибанием у больной О., 7 лет через 2 года после лечения хронического атланто-аксиального блокирования. Определяется гипермобильность с выраженным расхождением поверхностей дугоотросчатых суставов

Рис. 6.17. 3D КТ пациентки 12 лет с застарелым атлантоаксиальным блокированием. CI смещен влево и кпереди

На функциональных КТ движения в CI–CII отсутствовали при фиксированном латеральном подвывихе атланта (рис. 6.17). Голова была в типичном положении «верхней» кривошеи – со смещением вперед и в сторону (рис. 6.18).

Болевой синдром умеренный постоянный. Вытяжение на петле Глиссона и тракционном пневмоворотнике с применением техник мануальной терапии и введения в мышцы шеи препаратов ботулотоксина результатов не дал.

Рис. 6.18. Кривошея у пациентки 12 лет с хроническим атланто-аксиальным блокированием

Рис. 6.19. Задняя инструментальная репозиция и фиксация CI–CII системой Summit (DePuy Spine Inc.) при хроническом атланто-аксиальном блокировании

Через полгода от начала заболевания наложено асимметричное Halo-вытяжение с постепенным увеличением грузов до 7 кг. Тракция в течение 2 месяцев была дополнена мобилизирующей гимнастикой. Патологическая установка головы сохранялась, а на контрольной функциональной 3D КТ без положительной динамики. Произведена операция задней инструментальной коррекции и фиксации системой Summit (DePuy Spine Inc.) (рис. 6.19).

Вмешательство проводилось в условиях аномального кровотока в зоне CI справа. Достигнуто правильное положение атланта относительно аксиса. Кривошея ликвидирована (рис. 6.20).

Рис. 6.20. Больная Д., 12 лет после хирургического лечения застарелого атланто-аксиального блокирования. Правильное положение головы

К сожалению, восстановление движений в атланто-аксиальном сочленении невозможно. Механизм блокирования в данном случае непонятен и скорее всего, связан с вторичным изменением связочных структур и капсулы сустава. В любом случае выпадение ротационных движений требует максимально раннего (по выявлению) наложения манжеточного или в запущенных случаях скелетного вытяжения.

Таким образом, хроническое атланто-аксиальное блокирование является редким тяжелым инвалидизирующим осложнением детской острой кривошеи. Основой его является особенность строения суставных поверхностей CI и CII при которой может возникать односторонний вывих с захождением как реакция на сильный болевой раздражитель. Длительность блока, ведущая к хронизации неизвестна, но очевидно, коротка и не превышает недели. Задачей специалиста является выделить это осложнение из массы доброкачественно текущих острых кривошей у детей, прежде всего на основе тестов на ротацию.

1. Fielding J. W. Atlanto-axial rotatory fixation (fixed rotatory subluxation of the atlanto-axial joint) / J. W. Fielding, R. J. Hawkins // J. Bone Joint Surg. – 1977. – Vol. 59-A. —P. 37–44.

2. Луцик А. Л. Краниовертебральные повреждения и заболевания / А. Л. Л уцик, И. К. Р аткин, М. Н. Никитин. – Новосибирск: И здатель, 1998. – 554 с.

3. Мозгунов А. В. Диагностика и лечение острого атланто-аксиального подвывиха у детей и подростков: автореф. диc. … канд. мед. наук / А. В. Мозгунов. – Курган, 2004. – 22 с.

4. Щекин О. В. Р отационные подвывихи атланта у детей / О. В. Щекин, В. Н. Пшец, В. Д. С упрун // Хирургия. – 1995. – № 4. – С. 38–40.

5. Blankstein A. Acquired torticollis in hospitalized children / A. Blankstein [et al.] // Harefuah. – 1997. – Vol. 133, N 12. – P. 616–619.

6. Phillips W. A. The management of rotatory atlanto-axial subluxation in children / W. A. Phillips, R. Hensinger // J. Bone Joint Surg. – 1989. – Vol. 71-A, N 5. – P. 664–668.

7. Губин А. В. О страя болевая кривошея у детей / А. В. Губин // С тационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. – 2007. – № 2. – С. 40–43.

8. Губин А. В. Подвывих С I–CII – миф или реальность в генезе острой кривошеи у детей? / А. В. Губин, Э. В. Ульрих, А. Н. Ялфимов, А. И. Тащилкин // Хирургия позвоночника. – 2008. – № 4. – С. 8–12

9. Губин А. В. Этиология острой кривошеи у детей / А. В. Губин, Э. В. Ульрих, А. Н. Ялфимов, А. И. Тащилкин // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии». – Казань, 2008. – С. 170–171.

10. Subach B. R. Current management of pediatric atlantoaxial rotatory subluxation / B. R. Subach, M. R. McLaughlin, A. L. Albright, I. F. Pollack // Spine. – 1998. – Vol. 23, N 20. – P. 2174–2179.

11. Blankstein A. Acquired torticollis in hospitalized children / A. Blankstein [et al.] // Harefuah. – 1997. – Vol. 133, N 12. – P. 616–619.

12. Ellis G. L. Imaging of the atlas (C1) and axis (C2) / G. L. Ellis // Emerg. Med. Clin. North Am. – 1991. – Vol. 9, N 4. – P. 719–732.

13. Maheshwaran S. Imaging of childhood torticollis due to atlanto-axial rotatory fixation / S. Maheshwaran [et al.] // Child’s. Nerv. Syst. – 1995. – Vol. 11, N 12. – P. 667–671.

14. Ветриле С. Т. К вопросу о правомочности диагноза «ротационный подвывих» / С. Т. В етриле, С. В. Колесов // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: материалы науч. конф. детских ортопедов-травматологов России. – С Пб., 2000. – С. 34–35.

15. Klein D. M. Problems in the radiographic diagnosis of atlanto-axial rotation deformity / D. M. Klein, J. P. Kuhn // ConС. Pediat. Neurosurg. – 1985. – Vol. 5. – P. 26–33.

16. Li V. Atlantoaxial rotatory fixation / V. Li, D. Pang // Disorders of the pediatric spine. – New York, 1995. – P. 531–553.

17. Lee S. Asymmetry of the odontoid-lateral mass interspaces: a radiographic finding of questionable clinical significance / S. Lee, S. Joyce, J. Seeger // Ann. Emerg. Med. – 1986. – Vol. 15, N 10. – P. 1173–1176.

18. Бондаренко Н. С. В ывихи и подвывихи атланта у детей и подростков / Н. С. Бондаренко, В. М. Казицкий, Б. Л. Д овгань // О ртопедия, травматология. – 1988. – № 2. – С. 51–55.

19. Садофьева В. И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы у детей / В. И. С адофьева. – М.: Медицина, 1990. – 216 С.

20. Nicholson P. Three-dimensional spiral CT scanning in children with acute torticollis / P. Nicholson [et al.] // Int. OrthoP. – 1999. – Vol. 23, N 1. – P. 47–50.

21. Buoncore E. Cineradiograms of the cervical spine in the diagnosis of soft issue injuries / E. Buoncore, J. T. Hartman, D. L. Nelson // J. Am. Med. Assn. – 1966. – Vol. 202. – P. 143–147.

22. Fielding J. W. Atlanto-axial rotary deformities / J. W. Fielding, R. J. Hawkins, R. N. Hensinger, W. R. Francis // OrthoP. Clin. North Am. – 1978. – Vol. 9. – P. 955–967.

23. Johnson D. P., Fergusson C. M. Early diagnosis of atlantoaxial rotatory fixation / D. P. Johnston // J. Bone Joint. Surg. – 1986. – Vol. 68-B. – P. 698–701.

24. Rinaldi I. Computerized tomographic demonstration of rotational atlanto-axial fixation / I. Rinaldi, W. J. Mullins, W. F. Delaney // J. Neurosurg. – 1979. – Vol. 50. – P. 115–119.

25. Van Hosbeeck E. M. A. Diagnosis of acute atlanto-axial rotatory fixation / E. M. A. Van Hosbeeck, N. N. S. Mackay // J. Bone Joint Surg. – 1989. – Vol. 71. – P. 90–91.

26. Dvorak J. CT-functional diagnostics of the rotatory instability of the upper cervical spine / J. Dvorak, M. Panjabi, M. Gerber, W. Wichmann // Spine. – 1987. – Vol. 12. – P. 197–205.

27. Villas С. Preliminary CT study of C1-C2 rotational mobility in normal subjects / С. Villas, С. Arriagada, J. L. Zubieta // Eur. Spine J. – 1999. – Vol. 8, N. 3. – P. 223–228.

28. Alanay A. Reliability and necessity of dynamic computerized tomography in diagnosis of atlantoaxial rotatory subluxation / Alanay A. [et al.] // Spine. – 2002. – Vol. 22, N 6. – P. 763–765.

29. Hicazi A. Atlantoaxial rotatory fixation-subluxation revisited: a computed tomographic analysis of acute torticollis in pediatric patients / A. Hicazi [et al.] // Spine. – Vol. 27, N 24. – P. 2771–2775.

30. Kowalski H. M. Pitfalls in the CT diagnosis of atlanto-axial rotatory subluxation / H. M. Kowalski, W. A. Cohen, P. Cooper, J. H. Wiscoff // Am. J. Roentgenol. – 1987. – Vol. 149. – P. 595–600.

31. Park S. W. Successful reduction for a pediatric chronic atlantoaxial rotatory fixation (Grisel syndrome) with long-term halter traction / Park S. W. [et al.] // Spine. – 2005. – Vol. 30, N 15. – P. 444–449.

32. Khanna A. J. Magnetic resonance imaging of the cervical spine: current techniques and spectrum of disease / A. J. Khanna [et al.] // J. Bone Joint Surg. – 2002. – Vol. 84-A. – P. 70–80.