Глава 5

ПРИЧИНЫ БОЛЕЗНИ

Думаю, читатель уже не сомневается в том, что медицина тяжело больна. Не сомневаются в этом и врачи, и медицинские чиновники. Так, к примеру, заместитель директора по науке НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко РАМН профессор А. Линденбратен (Россия) в одной из своих статей, имея в виду медицину, прямо пишет: «Надо ускорить лечение отрасли».

Кстати, этого уважаемого профессора я без всяких сомнений могу назвать доктором. Я был приятно удивлен его искренним стремлением очистить «авгиевы конюшни» медицины и честностью позиции. Доктор Линденбратен увидел многие причины кризиса, но, к сожалению, далеко не все. Это и понятно — «лицом к лицу — лица не увидать».

Врачи-чиновники постоянно перестраивают и «улучшают» медицинскую систему, или, говоря иначе, ее лечат, но делают это не поставив толком диагноз. Ну что же, мы, больные, попробуем им в этом помочь.

Мы часто слышим от эскулапов: «Не занимайтесь самолечением». Почему же они применяют двойной стандарт и сами занимаются этим с таким упорством? Ведь несмотря на все их потуги, как мы уже убедились, состояние медицины не улучшается. Да по тем же самым причинам, по которым неподготовленный больной не может вылечить сам себя!

Здесь я должен сделать отступление и сказать, что не совсем разделяю отрицательное мнение врачей о самолечении и, более того, считаю, что иногда, в современных условиях, оно остается для больного последней надеждой. Но хочу подчеркнуть: самолечение должно быть подготовленным. Подробнее об этом мы поговорим в гл. 16. Чиновникам же от медицины я категорически запретил бы заниматься ее лечением по двум причинам. Во-первых, они не заинтересованы в прогрессивных реформах, а во-вторых, среди них просто нет необходимых для этого специалистов. Эти утверждения я постараюсь обосновать, но скажу сразу: наука доказывает, что медицину можем вылечить только мы, больные, то есть общественность. Прав, ох как прав был Наполеон, когда сказал, что к созданию новых артиллерийских орудий нельзя привлекать артиллеристов!

О корнях проблемы мы уже, отчасти, говорили в гл. 2. Это, прежде всего, наличие у врачей аморальных принципов, идущих еще от пресловутой врачебной клятвы, а также изначальная закрытость медицины от широкой общественности.

Общество просто не заметило, что врачи поставили себя над ним, прикрываясь демагогическими заявлениями о том, что только специалист от медицины может разбираться в вопросах медицины. Они говорят нам: «Не суйте свой нос в чужой вопрос». Однако, строго говоря, медицина и здравоохранение — это не одно и то же, и работа системы здравоохранения подчиняется законам вовсе не медицинским. Но каким?

Существует раздел прикладной математики, исследующий работу систем, состоящих из множества взаимодействующих элементов — теория систем. На ее законах, в частности, базируется наука об управлении — менеджмент. Но, как известно, с математикой у врачей довольно туго и науке управления они, за редким исключением, не обучались.

Большинство руководителей (медицины. — А. Х.) не являются специалистами в области управления.

(А. Линденбратен. «Мед. вестник». Россия. 2001 г.)

Группа руководителей российского здравоохранения в конце девяностых годов ушедшего века прошла в Великобритании при Манчестерском университете курс менеджмента. По высказываниям некоторых из них, то, что они там узнали, повергло их в состояние, близкое к психологическому потрясению. Чиновники поняли, сколь далеко отстояло их руководство медициной от действительно научного управления.

Но даже в тех странах, где менеджмент в медицине уже завоевал прочные позиции (например, США), научные методы управления встречают со стороны врачей колоссальное сопротивление. Почему? Да потому, что менеджеры начали расставлять все «по местам», в том числе и врачей.

В 80-х — 90-х годах в США, Великобритании и других странах, ставших пионерами внедрения медицинского менеджмента, на первом этапе реформы управления к руководству медициной были привлечены менеджеры «со стороны» — не имевшие прежде непосредственного отношения к здравоохранению. Очень скоро «прижатые» менеджерами врачи «запищали», что в медицине есть некая особая специфика, которая не позволяет использовать методы управления, с успехом применяемые во всех прочих сферах человеческой деятельности. Да, «специфика», несомненно, существует, но она совсем иного толка и читатель отчасти с ней уже ознакомился.

Поняв, чем им грозит наведение подлинного порядка в здравоохранении, врачи-чиновники спохватились и срочно стали готовить медицинских менеджеров из своей среды. В результате революция в медицине не состоялась.

Теперь предлагаю вам глубже ознакомиться со «спецификой» медицины.

С точки зрения теории систем, медицина является частью замкнутой многоуровневой динамической системы «общество — медицина». Само собой разумеется, что если считать целью существования и развития медицины поддержание и улучшение состояния здоровья людей, то она должна быть объектом управления. Субъектом же управления должно выступать все общество в лице каких-то специальных институтов.

Выполняется ли это условие? Существуют ли необходимые общественные институты? Только в некоторых демократических странах есть их зачатки. Фактически же даже там медициной управляют вышедшие из врачебной среды чиновники, никак все общество не представляющие и не имеющие никаких официальных стимулов к улучшению здравоохранения. Зарплата и социальный статус чиновника, впрочем, как и врача, не зависят от качества медицинского обслуживания. А ведь качество это может быть выражено в конкретных показателях. Скажем, в количестве вылеченных за какой-то период больных и в уровне смертности на обслуживаемой территории.

Конечно, с критериями оценки качества не все так просто, но ведь чиновники от медицины и врачи всячески тормозят их разработку. Почему? Потому, что это им не выгодно!

Большинство врачей избегают стандартизации оказываемых ими услуг, регламентации того, что вправе требовать пациент.

(Под знаком реформ». «Мед. вестник». Россия. 2001 г.)

В последнее время, под давлением общества, врачи Украины и России как будто начали разрабатывать критерии качества медицинской помощи, но, на самом деле, речь идет только о стандартизации услуг. Качество трактуется только как предоставление определенного набора услуг. Вместо объективных критериев оценки результатов лечения нам подсовывают «медико-технологические протоколы лечения больных» — такое «мягкое» название врачи предлагают вместо понятия «стандарты медицинской помощи». Но дело даже не в названии, а в том, что больному такой-то болезнью по «протоколу» будет предоставлено одно, другое и третье… а дальше «хоть трава не расти».

Иными словами, результаты такого «стандартизованного» лечения никого, кроме самого больного, как и теперь, волновать не будут.

Сейчас ни чиновники, ни врачи обществу не подотчетны. Лечучреждения и врачи не несут перед больными и обществом фактически никакой ответственности за плохое лечение и за врачебные ошибки.

Согласно теории систем, в замкнутой системе объект и субъект управления взаимодействуют посредством каналов управления и обратной связи. Посредством каналов управления субъект (общество) воздействует на объект (медицину), а по каналам обратной связи получает информацию о состоянии объекта [1, 2].

Та же теория демонстрирует, что обрыв и каналов управления, и обратных связей однозначно и неминуемо ведет к разрушению системы.

В случае с медициной общество утратило, а точнее говоря, никогда не имело каналов управления при наличии каналов обратной связи. Иначе говоря, больные видят все безобразия медицины, но механизма воздействия на нее не имеют. Хотя, нет, один канал все-таки есть. Это, конечно же, бюджетное финансирование. Но достаточно ли этого, когда распределением поступающих средств занимаются все те же чиновники? Чьи интересы они отражают, о ком заботятся?

Социологам известно, что главной целью всякого неподконтрольного обществу чиновника является личная выгода, прежде всего, материальная. Такой чиновник всегда заинтересован в сохранении и расширении своей бесконтрольности и любые реформы «шьет на себя».

Из всего вышесказанного можно сделать весьма интересные выводы. Главный: система «общество — медицина» инвертирована, т. е. перевернута с ног на голову. Медицина является не объектом, а субъектом управления и управляет обществом, хотя, к счастью, и не во всех сферах. Инвертированы, соответственно, и каналы. Каналы обратной связи фактически используются чиновниками, как каналы управления.

На практике это выглядит примерно так. При формировании государственного бюджета врачи-чиновники объявляют обществу: «Вы видите как плохо мы вас лечим, сколь ужасны цифры медицинской статистики? Это от того, что нам не хватает средств. Дайте нам необходимую сумму и мы, проведя реформы [в тексте книжного оригинала пробел].

Ни один главный врач не пойдет на сокращение штатов, поскольку ему это не выгодно… В (медицинских — А. Х.) учреждениях вместо сокращения штатов стали появляться новые службы — отделы маркетинга и менеджмента, информационные и экономические.

(А. Линденбратен. «Мед. вестник». Россия. 2001 г.)

Есть места, где врачей действительно не хватает, например, сельская местность. Но псевдореформы, естественно, обходят село стороной.

Интересно, что на всю Российскую империю в начале XX века было примерно 14 тыс. врачей. Это меньше, чем сегодня, скажем, в Киеве. Кстати, к началу 1901 года в Киевской губернии врачей всех ведомств, включая военное, было 660, при том, что население одного только Киева составляло 500 тыс. человек (сейчас ок. 2,5 млн.).

Понятно, что медицинским чиновникам выгодно, чтобы больных было больше, а статистика страшнее — всегда есть повод для увеличения штатов и финансирования. А больше финансирование — больше можно украсть.

Тезис о том, что болезнь легче и дешевле предупредить, чем лечить, справедлив в отношении дешевизны, а значит не выгоден.

(А. Линденбратен. «Мед. вестник». Россия. 2001 г.)

Выгодно это и рядовым врачам. Больше больных — больше взяток, а там где оплата производится сдельно, в зависимости от количества принятых больных (есть кое-где и такое), больше оклады.

Прошу заметить, дорогие читатели, что медики не заинтересованы как в выздоровлении больных, так и в их смерти. Ведь если больные вымрут, то кто же будет кормить врачей? Но чем хуже состояние больного и чем дольше он болеет, тем больше денег можно с него «скачать».

Плохо было бы врачу, если бы никому не было плохо.

(Пословица.)

Из уже известного можно предположить, что, на самом деле, главной целью нынешней системы здравоохранения является не лечение больных, как это декларируется, а материальная выгода медицинских работников. Если это так, то в ней за многие годы должно было стихийно сложиться множество неформальных механизмов и связей, направленных на достижение такой цели. Этому во многом способствовало и то, что «семена» неформальных отношений были вброшены еще в древности. Я имею в виду рассмотренные нами в гл. 2 заботу врача о материальном благополучии учителя и семейственность (клановость) профессии. Мы не будем обращаться к системе медицинского образования — она мало отличается от прочих образовательных систем, за исключением, разве что, более выраженной семейственности. В поисках механизмов обогащения обратим наш взгляд на лечебные учреждения.

Сначала о взятках. В государственной медицине стимулами врача — к поборам, а больного — к подачкам выступают действительно низкая зарплата врачей и веками существовавшие между врачом и больным отношения. Ведь в то время, когда каждый врач еще не был «винтиком» системы, а имел частную практику, лечение было платным. С оформлением медицины в единую государственную систему в общественном сознании на уровне взаимоотношений врач — больной почти ничего не изменилось.

Больные интуитивно чувствуют, что «ничто хорошее бесплатно не бывает» и готовы платить.

То, что мы, больные, платим или преподносим в виде подарка врачу, как правило, и в нашем сознании и юридически, формально даже не подпадает под понятие «взятка». Ведь взятка — это когда берущий выдвигает какие-то условия за свои услуги, а дающий платит перед получением этих услуг. Здесь же нам условия известны заранее, без объявления. Лечить нас в общем-то никто не отказывается. Но вот будет ли результат? Оплата же за лечение выглядит как простое выражение благодарности. Впрочем, многие больные знают, что если «благодарность» не выражать достаточно часто и в определенном объеме, процесс лечения может застопориться.

Один врач жалуется другому:

— Пациенты пошли все какие-то неблагодарные.

— И не говорите, коллега. Если так пойдет и дальше, то нам с вами придется брать взятки.

По данным фонда ИНДЕМ, в России за 2001 год в бытовой сфере сумма взяток в области медицины занимает первое место и составляет, как минимум, 600 млн. рублей (ок. 20 млн. долл.). Для сравнения: на втором месте взятки за поступление в вузы — 400 млн. (ок. 13 млн. долл.). При этом отмечается, что реальные цифры, возможно, в три раза выше.

Один больной — другому:

— Учти, что наш врач болен зеленухой.

— Краснуху знаю, желтуху знаю… Он что, позеленел?

— Нет, он подарков не принимает — берет только зелеными.

Я думаю читатель согласится, что система кое-как выполняет функцию лечения только благодаря неформальным отношениям на уровне врач — больной. Но это полбеды. Особенно страшно то, что если раньше, вне системы, врач лечил бедного за меньшую плату, а иногда даже бесплатно, то сейчас он не хочет делать различий. Бедным — коих в Украине и в СНГ большинство — «благодарность» за лечение обычно не по карману.

Чем выше находятся врачи и чиновники на служебной лестнице, тем большую часть своих «левых» доходов они черпают из бюджета и меньшую — от поборов с больных. И наоборот… Но, в конечном счете, каждый получает свой «кусок мамонтятины». За многие годы сложилась некая система тарифов. Размер «куска» зависит от многих факторов и сильно отличается у разных категорий чиновников и врачей, но главное, иногда существенно превосходит официальную зарплату.

— Интересные наши врачи.

— Почему?

— Деньги от больных берут и говорят: «Не волнуйтесь».

По достоверным данным за 2002 год, в Украине при зарплате хирурга высшей категории в эквиваленте примерно 70 долл., фактический доход может превышать эту цифру в 10 и более раз. Анестезиологи берут за операцию взятку в размере своей месячной зарплаты.

Интересное исследование провела украинская общественная организация «Антикоррупционный форум» вместе с центром «Социс Гэллап». «Врачи ежемесячно платят мзду зав. отделением, тот — главврачу и т. д. В Киеве, чтобы получить должность врача, надо дать 500 у.е. Должность «главного» стоит в 20 раз дороже…10 % медиков подтвердили, что качество медуслуги напрямую зависит от стоимости подарка, но не считают сумму презента до 50 гривень (ок.10 у.е. — А. Х.) взяткой. 74 % врачей возмущены: пациенты сами развращают их подачками. …Треть опрошенных признались, что за продвижение по служебной лестнице им приходилось давать взятки. Чем выше статус медучреждения, тем больше на халатах «грязных» пятен… Больше половины медиков никогда не станут бороться против взяточников-коллег»[26].

Вместе с тем нельзя не сказать и об «обиженных» категориях. К таким можно отнести тех, кто достаточно далеко отстоит как от бюджета по вертикали, так и от больных по горизонтали. Сюда входят, к примеру, врачи диагностических центров и отделений, поликлиник. Понятно, что больные, находясь в меньшей зависимости от них, бывают не столь благодарны, как хирургам или лечащим врачам стационаров. Но и здесь врачи находят весьма оригинальные пути к кошельку больного.

Например, в одном из диагностических отделений всем больным, в том числе и мне, предлагалось купить в аптечном киоске, находящемся этажом ниже, два одноразовых шприца по 50 копеек. Во время исследования одним шприцем больным вводили диагностический препарат. Теперь задачка с одним неизвестным: куда подевались вторые шприцы? Я думаю, вы уже догадались, что неформальные связи с аптекой позволяют смекалистому врачу и продавцу киоска иметь пусть небольшую, но стабильную прибавку к зарплате.

Несколько иным путем пошел другой «обиженный» новатор — заведующий рентгеновским отделением. Всех больных, приходящих на исследование в строго назначенное время, он ошарашивал вопросом: «Пленку принесли?» После, естественно, отрицательного ответа тут же следовало любезное предложение врача купить пленку у него за 10 гривень. Больные, конечно же, соглашались. Уже получив снимок, все желающие могли не без удовольствия узнать в аптечном киоске, расположенном при входе в больницу, что та же пленка стоит там 8 гривень.

Надо сказать, что неформальные связи некоторых врачей и чиновников с аптеками подчас иначе как дружбой и назвать-то нельзя. Медикаментам, поступающим по линии гуманитарной помощи, «лишним» (и не только) лекарствам и препаратам, закупаемым лечебными учреждениями для своих нужд, часто уготован совсем не тот путь, который изначально был предписан. Чтобы упростить дело, некоторые начальники пошли еще дальше и открыли собственные аптечные киоски на территории руководимых ими лечебных учреждений.

Широта мышления и предприимчивость медиков в том, что касается личных доходов, иногда просто поражает. Так, к примеру, начальник отделения одного из военных госпиталей по совместительству являлся, фактически, основателем коммерческой медицинской фирмы с иностранным капиталом. Офис же фирмы располагался на территории ведомого им отделения. И это при том, что военнослужащие по закону не имеют права заниматься коммерческой деятельностью.

Приходит врач к пациенту и говорит:

— У меня для вас две новости, хорошая и плохая. С какой начнем?

— С плохой.

— У вас гангрена обеих ног.

— А какая же хорошая?

— Я нашел покупателя на ваши кроссовки.

Впрочем, чему тут удивляться, если в том же госпитале ветеранам и инвалидам отказывают в положенном по закону бесплатном предоставлении необходимых лекарств, но, в то же время, в палатах «люкс» с так называемым «евроремонтом», сделанным за бюджетные средства, лечат за деньги больных, не имеющих никакого отношения к армии, но имеющих тугие кошельки.

Во многих «бесплатных» лечебных и диагностических учреждениях часть услуг делают платными, естественно, незаконно. Например, в большинстве киевских поликлиник всем, кому были назначены некоторые исследования и процедуры, предлагалось «добровольно» внести пожертвование в некий фонд развития медицины района, причем в виде четко означенной суммы.

А что же сельские врачи?.. Казалось бы, уж они-то что могут взять с беднейшего крестьянина? Здесь мне вспоминается рассказ, который я услышал от одной сельской женщины. В районе, где она проживает, одна врач обслуживает несколько сел. Из своего монопольного положения врач постаралась извлечь максимальную выгоду. При всяком удобном случае — по поводу и без повода — она напоминала всем в округе, что никого не боится. Ведь случись что — всегда придут к ней. И вообще, вела себя почти хамски. Так, неоднократно случалось, что проходя мимо огорода моей рассказчицы, врачиха спрашивала ее, к примеру: «Федоровна, а что, капуста у тебя уже поспела? А у меня вот что-то сидит на месте». Ясно, что в переводе это означало: «Федоровна, давай мне капусту, а то лечить не буду!» И приходилось давать. Таким образом монополистка обирала всю «подвластную» территорию.

— Доктор, меня преследуют мысли о самоубийстве.

— Тогда попрошу предоплату.

К чему я привел такое множество примеров? А к тому, что не слишком верьте крокодиловым слезам врачей, когда они говорят о низкой зарплате. К вопросу об их зарплате мы еще вернемся.

Теперь же я предлагаю взглянуть на проблему с несколько иной стороны. Посмотрим с позиций науки, на каких принципах осуществляется в медицине кадровая политика. Ведь в словах печально известного классика «кадры решают все», согласитесь, есть резон. А решают они если и не все, то очень многое.

В различных сферах человеческой деятельности, в том числе и в медицине, кадры на протяжении всей истории развития общества формировались как бы стихийно. Но в 80-х годах прошлого века появились математические модели, позволяющие отбирать, в том числе и кадры, формировать элитные группы и прогнозировать их развитие. Эти же модели показали, что кажущаяся стихийность формирования элит на самом деле подчиняется определенным математическим закономерностям. В СССР этой проблемой занимались доктор технических наук А. Ефимов и математик В. Кутеев. А. Ефимову принадлежит и первенство в применении полученных моделей к общественным элитам [3].

Элита, элитная группа — чисто научные термины, означающие совокупность элементов, в чем-то лучших, чем остальные. Кого во врачебной среде можно отнести к элите? По определению вполне логично считать, что таковой должны быть врачи, работающие в наиболее престижных и высоких по рангу лечебных учреждениях и медицинские чиновники всех уровней. Хотя ясно, что если подходить строго, то нет единой элиты, но есть много разноуровневых элит и элитных групп.

Большинство из нас всегда считало само собой разумеющимся, что на руководящую или просто более ответственную и потому лучше оплачиваемую работу выдвигаются лучшие представители профессии — самые знающие, опытные, порядочные, с задатками руководителя. Так ли это в медицине? Кто определяет — есть ли все эти качества у претендента на должность?

Считается (и в этом есть доля правды), что лучше всего сотрудника знает его непосредственный (ближайший к подчиненному) начальник. И действительно, в большинстве случаев оценка работника его непосредственным начальником является решающей при назначении. Но это чисто субъективная оценка!

При оценке подчиненного начальник (рекомендатель) непроизвольно принимает сам себя за некий эталон. В претенденте же на должность он видит либо своего преемника, либо — будущего сотрудника. И здесь кроме таких факторов, как личная симпатия и профессиональные качества, на первый план очень часто выступают семейственность, преданность и участие претендента в «кормлении» начальника. В том же, что касается только профессиональных качеств, обычно диапазон выбора определяется как «пусть и чуть хуже, лишь бы не намного лучше». Почему «не лучше»? А чтобы не «подсидел», чтобы самому не выглядеть дураком на фоне подчиненного.

Модель демонстрирует, что при описанных правилах приема в элитную группу (когда отбор производит начальник), через некоторое время, после многократных шагов по отбору членов группы и замене ее руководителя на одного из членов группы (а это процесс естественный), и сама группа, и ее «шеф» деградируют неудержимо. Даже если изначально все члены группы и ее начальник были выдающимися, преданными декларируемым целям личностями, через некоторое время группа будет состоять из их полных антиподов, т. е. худших из худших.

А. Ефимов приводит классический, на мой взгляд, пример воздействия способа формирования элиты на ее судьбу. Монашеский орден францисканцев был основан Франциском Ассизским как орден аскетов-подвижников, чтобы вести работу по поддержанию веры среди бедняков. Но через некоторое время после смерти своего основателя орден, оставив идею нищенствования, превратился в банкира католической церкви!

Мне же вспоминается другой пример из истории, а именно трансформация Мальтийского ордена госпитальеров, первоначально ставившего целью оказание медицинской помощи раненым и больным, во влиятельнейшую военно-политическую организацию. Надеюсь, что наша медицина до этого не дойдет.

Мы уже знаем, что объективных критериев оценки качества работы врача в медицинской системе не существует. Больные могли бы, конечно, рассказать о своих лечащих врачах более, чем кто-либо другой. Но они-то как раз полностью отстранены от оценки врача. Отстранены от оценки и его коллеги по работе. Таким образом, именно описанная выше модель «претендент — рекомендатель» работает в здравоохранении «на полную катушку». А это значит, что за долгие годы существования медицины как государственной системы врачебные элиты трансформировались в клики.

«Клика» — понятие из математической теории игр. Это группа участников игры с общими интересами, чьи связи между собой явно не заданы. Противоположность «клики» — «коалиция»: группа с ясными, формально заданными связями. Любое иерархически устроенное руководство должно выглядеть как коалиция благодаря жестко заданным формальным связям. Но в деградирующих элитах идут два процесса — ухудшение моральных и деловых качеств и укрепление личной взаимозависимости. Так в медицине теряют свое значение связи и личные качества, существующие для обеспечения лечебного процесса, и усиливаются связи и личные качества, способствующие удовлетворению личных интересов.

Если из элитной группы в первую очередь выбывают лучшие, то система является системой с отрицательной обратной связью. В этом случае группа деградирует очень быстро. Но именно отрицательная обратная связь имеет место при существующей кадровой политике в медицине. Начальник-рекомендатель (на первом этапе — лучший представитель группы) идет на повышение, а его место занимает один из подчиненных.

Из теории систем известно, что системы с отрицательной обратной связью очень устойчивы. На этом основании А. Ефимов высказал гипотезу, что деградирующие элитные группы, заканчивая эволюцию, превращаются в очень устойчивые клики.

Если это так, то сравнение многими больными медицинского сообщества с мафиозным кланом отнюдь не выглядит сильной натяжкой.

Нарисованная картина будет выглядеть однобоко, если не сказать о том, что существуют и элитные группы с положительной обратной связью. Такие примеры можно найти в спорте. Из сборной команды, как правило, всегда первыми выбывают наихудшие. А в спорте с фиксируемым результатом эталоном является зачетный показатель. При этом формирование элиты практически никогда не связано с родством, преданностью тренеру и т. п.

Блестящее подтверждение точности упомянутых математических моделей можно проиллюстрировать известным всем футбольным фанатам событием именно из области спорта. Модели доказывают, что чем выше относительный уровень качества удаляемого из элитной группы члена, тем быстрее она деградирует. А теперь вспомните, как ударила по киевскому футбольному клубу «Динамо» «продажа» его безусловного лидера А. Шевченко в итальянский «Милан». Руководство клуба ожидало, что команда станет играть хуже, но даже представить не могло — насколько.

В завершение темы элит постараюсь ответить на, возможна, возникший у вас вопрос: «А как же тогда объяснить то, что в верхи медицинской иерархии попали такие прекрасные люди и выдающиеся врачи, как, например, Н. Амосов или А. Шалимов?» Теория и здесь дает ответ.

Во-первых, в работе любой динамической системы могут быть сбои. Не исключено, что именно «сбоями» и объясняются случаи «прорыва» уважаемых академиков в верхние уровни элиты.

Во-вторых, что более вероятно, здесь сыграл роль фактор так называемой «прополки». «Прополкой» А. Ефимов назвал изъятие из элитной группы ее членов по каким-то критериям. При прополке могут изыматься как наихудшие, так и наилучшие элементы. Пример с А. Шевченко — типичный случай прополки по последнему варианту, а увольнение с работы, к примеру, прогульщика и пьяницы — по первому. Оказывается, могут существовать периоды в развитии элит, когда прополка становится решающим фактором в их формировании. Так, во время войны, как это ни кощунственно звучит на первый взгляд, происходит естественный процесс отсева худших руководителей. Именно по этой причине СССР получал после войн (и Гражданской и Отечественной) молодых талантливых маршалов, министров, директоров. Когда угроза Отечеству исчезает, главным формирующим фактором вновь становится личная преданность — элита пропалывается наоборот.

Если теперь мы обратимся к фактам из личной биографии Н. Амосова и А. Шалимова, то узнаем, что они оба начали свою медицинскую карьеру незадолго до начала Великой Отечественной войны, оба в годы военного лихолетья получили громадный практический опыт. Стремительный карьерный рост обоих начался именно после войны, что как раз и объясняется тем, что во главе медицинской элиты всех уровней в то время оказались действительно хорошие руководители, отбиравшие, в свою очередь, хорошие кадры. Но минули мирные десятилетия, Н. Амосов недавно ушел из жизни, А. Шалимов давно перешагнул пенсионный возраст, а новых фигур такого же масштаба на горизонте не наблюдается. Все просто — для хороших врачей «эскалаторы карьеры» остановились.

Когда-то выдающийся педагог и воспитатель А. С. Макаренко главным своим воспитательным принципом сделал такой: «в коллективе, для коллектива, через коллектив». И это не случайно, т. к. социальной психологии давно известно огромное влияние коллектива на формирование личности. Именно благодаря этому принципу А. Макаренко удавалось перевоспитывать развращенных улицей беспризорников в приличных людей.

А теперь скажите: кого может воспитать медицинская клика? Если вам неоднократно приходилась иметь дело с молодыми врачами, то вы не могли не заметить, что обычно они чем-то разительно отличаются от «старых волков». И отличие это явно не только в возрасте и отсутствии опыта. У многих вчерашних студентов четко просматривается вера в чистоту медицинских идеалов и искреннее желание помочь больному. Но посмотрите на такого врача-идеалиста лет через пять — десять и вы не увидите в нем и тени высоких помыслов. Почему? Да потому что, попав в окружение клики, он был вынужден принять действующие в ней «правила игры». А правила эти мы уже знаем. Принцип «играй по нашим правилам или убирайся» в коллективах действует жестко.

Таким образом, кроме условий отбора, влияющих на состав группы и учитываемых моделями, несомненно присутствует еще и фактор «порчи» случайно попавшего в группу хорошего элемента. А это также ускоряет деградацию группы. Понятно, что в группе с положительной обратной связью вместо «порчи» может иметь место улучшение.

На основании того, что нам уже известно о болезни медицины, попробуем поставить ей точный диагноз. Если прибегнуть к аналогии, то вполне можно сравнить каждого члена медицинского сообщества с клеткой биологического организма. Здоровы клетки — здоров организм. Если в здоровом организме возникают клетки с нарушенными функциями, они уничтожаются. Если же больные клетки начинают стихийно размножаться, поражая здоровые ткани — это раковая опухоль. Особенностями раковых опухолей является то, что они не выполняют в организме никаких полезных функций, усиленно потребляют для своего роста питательные ресурсы и являются, по сути, бессмертными, т. к. в клетках, их составляющих, нет механизмов, ограничивающих продолжительность жизни.

Но разве не этим и занимаются и медицинские клики — сообщества больных клеток? И не вспоминаются ли вам сами собой слова «мафия бессмертна»? Вывод вполне очевиден: медицина стала раковой опухолью на теле общества! Впрочем, в больном обществе, она может быть только одним из метастазов. Рак же, особенно в поздней стадии, лечится, как правило, хирургически! Опухоль просто удаляют. Иначе говоря, необходимо полное разрушение существующей системы здравоохранения и построение новой, на других принципах. Конечно же, эти процессы должны идти параллельно. Рак, как известно, если его своевременно не лечить, убивает. И здесь я далек от аллегорий, ибо сегодня медицина убивает людей более, нежели лечит.

Теперь, когда врачи, дочитавшие книгу до этой строки, возможно ругают меня последними словами, а психиатры даже подыскивают в своем арсенале диагноз для автора, самое время сказать, что они тоже страдают при существующей системе. Не все, конечно, но большинство — точно. Ведь та нездоровая нравственная атмосфера, в которой они работают, конечно же, сказывается на нервах. А нервы, как говорят сами врачи, первопричина всех болезней. Талантливый и честный врач не может считать нормальным, когда дорогу к профессиональному росту ему переходит бездарный коллега-подхалим или родственник какого-то начальника. И, самое главное, врач должен получать достойную зарплату, а не прибегать для обеспечения своего достатка к массе аморальных и противозаконных ухищрений. Рядовые врачи, конечно же, прекрасно видят, как жирует за их счет антиэлита и это не может их устраивать.

Мы с вами уже много знаем о болезни медицины, но еще не касались фатальных причин перманентного кризиса здравоохранения! Думаю, что это как раз то, что врачи пытаются представить как «специфику».

Представьте себе такую ситуацию. У вас в ванной протекал кран и вы вызвали слесаря. Слесарь потребовал деньги за работу вперед, перевернул в кране старую прокладку другой стороной и ушел. Через день ваш кран снова протек. Вы опять вызвали слесаря и потребовали возврата денег. На что он возразил, что взял деньги не за прокладку, а только за работу — за то, что приходил, крутил гайки, тратил свое рабочее время.

Вы, конечно же, скажете, что этот слесарь — мошенник, и будете правы. Вы, возможно, скажете также, что такая ситуация маловероятна, что сантехники, несмотря на их «добрую» репутацию, денег вперед не берут и прокладки старые на новые меняют, причем хозяин квартиры может наблюдать за «процессом».

Но именно описанная выше ситуация, по сути, имеет место при лечении в большинстве случаев. Причем больные уже настолько к этому привыкли, что не замечают мошенничества врачей и считают плату за невыполненную работу, и даже предоплату за работу, которая либо будет сделана — либо нет, само собою разумеющейся.

Приходит сантехник к врачу с больным горлом. Тот посмотрел горло, дает больному порошок и говорит:

— Попринимайте недельку. Если не поможет — позвоните.

Через месяц засорилась у врача раковина и к нему по вызову пришел тот же сантехник.

— Ну что, — спрашивает врач, — помогло вам мое лекарство?

— Нет, — отвечает тот, — лечился народными средствами.

Посмотрел сантехник раковину, насыпал в середину какой-то порошок и собирается уходить.

— Как, и это все? — спрашивает врач.

— Пока все, — отвечает сантехник. Если не поможет — через недельку позвоните.

Конечно же, такое положение было не всегда. Если бы уже известный нам Первый Врач вместо того, чтобы вытащить у Первого Больного занозу, загнал ее еще глубже, он вряд ли получил бы в награду кусок мамонтятины — скорее оплеуху.

Работа врачей может считаться выполненной полностью только в одном из четырех случаев.

1. Полное излечение болезни.

2. Улучшение состояния больного при невозможности излечения.

3. Поддержание стабильного состояния больного, при невозможности его улучшения.

4. Ухудшение состояния или даже смерть больного при условии, что врачи правильно и до конца боролись за его жизнь, но медицина оказалась бессильна.

Если работа врачей не укладывается ни в один из этих пунктов, их труд не должен оплачиваться! Врачи могут сколько угодно «крутить гайки», но если нет результата — не может быть и оплаты.

Я думаю, что читателю несложно представить, как все кардинально изменится при воплощении этого принципа на практике. Конечно же, тут есть некоторые сложности, но они, я уверен, разрешимы. В некоторых европейских странах, в частности в Нидерландах, правительства уже взяли стратегический курс на реализацию этого принципа, несмотря на то, что это, как ожидается, приведет к социальной напряженности из-за сопротивления врачей.

Гарантированное вознаграждение врачей, вне зависимости от результатов их работы, я назвал первой фатальной причиной кризиса медицины.

Удивительно, но только с появлением страховой медицины специалисты страховых компаний обратили внимание на вопиющий факт. Здравоохранение во всем мире — единственная отрасль экономики, где продавцы услуг (врачи) диктуют покупателям (больным), неразбирающимся в медицинских услугах, их объем и качество! Они же, добавлю, сами оценивают и качество лечения! В этом и состоит, на мой взгляд, вторая фатальная причина кризиса.

Мировая общественность наконец-то добилась от медиков признания за больными права свободного выбора лечащего врача. Однако во всех странах это право пока остается фактически пустой декларацией. Больным не предоставляется никакой информации, могущей служить критерием для выбора не только врача, но и лечебного учреждения. Каждый врач является для больного «котом в мешке». А ведь зная, что у одного врача, к примеру, за последний год 50 положительных отзывов больных, а у другого — ни одного, но есть пять умерших, вы, несомненно, выберете первого. Второй же — при правильной постановке дела в лечебном учреждении — будет вынужден сначала удешевить свои услуги, а не заработав «баллы» и на низкой ставке, оставить профессию врача. Кстати, сейчас в мире нет безработных врачей! Вам это, конечно же, о чем то говорит? Ситуация с выбором лечебного учреждения фактически аналогична, а в государственной медицине даже хуже.

Сидит врач в подземном переходе с табличкой «подайте безработному врачу на пропитание». Никто не подает ни копейки, но каждый день возле него останавливается мужик, смотрит минут пять, потом бросает врачу сто рублей и уходит. Однажды врач не выдержал и спрашивает мужика:

— Почему вы так щедры ко мне? Наверное я когда-то вылечил вас или кого-то из ваших близких?

— Нет, — отвечает тот, — просто я балдею от этого зрелища!

Отсутствие истинной свободы выбора врача и лечебного учреждения я считаю третьей фатальной причиной кризиса медицины.

Только в 2001 году и пока что только в США Министерство здравоохранения и социальных услуг начало готовить новые Правила, согласно которым застрахованные пациенты будут вправе получать достоверную информацию о врачах, совершивших медицинские ошибки, о соответствии их квалификации установленным профессиональным стандартам.

Согласно нынешним правилам, такие сведения могут быть сообщены пациенту советом медицинских экспертов только при подаче им жалобы и только с согласия самого врача!

Рассмотренные нами причины — три «кита», на которых твердо стоит плохая медицина. Отсюда вытекают почти все ее грехи. Без их устранения никакие реформы не приведут к нормальной, удовлетворяющей общество по всем параметрам работе системы здравоохранения!

Пока же общественностью были предприняты реальные попытки убрать только вторую причину, как самую очевидную и вопиющую. Для ее устранения (как и двух других, между прочим) между врачом и пациентом должно стоять третье лицо, которое может компетентно оценить объем, качество и стоимость медицинской помощи. Во многих странах, в том числе в Украине и России, таким лицом, согласно закона, стали страховые компании. Но может ли в действительности страховая компания быть беспристрастным и объективным арбитром? К этому вопросу мы еще вернемся.

А сейчас давайте вспомним, сколько усилий потратили врачи на представление себя героями, мудрейшими, святыми и т. д. Теперь, я думаю, читателю стали очевидными еще две цели строительства лжеавторитета. А именно — уход от контроля и ответственности. Ведь героям и ученым люди доверяют почти безгранично, не говоря уже о святых. Причем благодаря «авторитетности» врачей и медицины обе цели, опять же, достигнуты, как на уровне отношений системы здравоохранения с обществом, так и на уровне отношений врача с пациентом.