Глава 15

Если врачи вам навредили

Мы подошли к очень важному и сложному вопросу. Искать ответ на него больным приходится достаточно часто. Количество обращений больных в различные инстанции для защиты своих прав в последнее время имеет тенденцию к росту, видимо, будет расти и дальше. И вовсе не потому, что варваров и вреда от них станет больше, а потому что увеличиваются медицинская, юридическая грамотность больных и возможности защиты. Так, в России за 2000 год поступило более 1 млн. жалоб на качество медицинской помощи в системе учреждений обязательного медицинского страхования (ОМС). Ежегодно количество обращений за защитой в фонд ОМС возрастает в 1,5 раза. Причем обращения в большинстве случаев обоснованы.

Количество же варварства, на мой взгляд, величина довольно постоянная, а редкость в прошлом претензий, предъявляемых больными к врачам, как раз и объясняется тем, что пользуясь «темнотой» первых, варварам удавалось успешно маскировать свои промахи под объективные причины. Системы же защиты «маленького человека», в том числе и в области медицины, при социализме не существовало. Можно предположить, что возможности защиты интересов больных пропорциональны степени демократизации общества.

Для того, чтобы лучше понять, почему безнаказанность варваров пока процветает, предлагаю ознакомиться с той стратегией защиты, которая всегда применяется врачебным кланом при сокрытии и оправдании преступлений и с которой придется столкнуться больному, пострадавшему от врачебных действий, суду, страховой компании и т. д.

Согласно этой стратегии, врачи выстраивают двойную линию обороны. Сначала они категорически отрицают сам факт неправильных действий. Поддерживая друг друга, врачи в один голос будут твердить, что все действия их коллег (коллеги) вполне рациональны и укладываются в обычную медицинскую практику.

Как правило, пострадавшей стороне не удается преодолеть эту оборонительную позицию. Если же негативные факты столь вопиющи, что их просто невозможно скрыть и рационально объяснить, врачи отходят на вторую — еще сильнее укрепленную линию, — утверждая, что имела место ошибка, а не преступление.

Теперь предлагаю читателю ознакомиться с трактовкой медиками самого понятия «врачебная ошибка» и причин совершения ошибок.

Академик РАЕН А. Н. Орлов, профессор Красноярской государственной медицинской академии, председатель Красноярского краевого этического комитета, считает, что врачебная ошибка — не преступная халатность, а «добросовестное заблуждение». Одним из первых этот термин стал применять академик И. В. Давыдовский. В последнем советском издании БМЭ также читаем, что ошибки — следствие добросовестного заблуждения, и врач не может быть за них наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке. По мнению российских судебных медиков М. И. Авдеева, Н. В. Поповой, В. М. Смольянинова, термин «врачебная ошибка» близко примыкает к понятию «несчастный случай».

В медицинской практике под несчастным случаем понимается неблагоприятный исход лечения, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не смог предвидеть или предотвратить. Пример «классического несчастного случая» приводит профессор Е. А. Вагнер: «Спасая больного, врач ввел обезболивающее — новокаин, больной погиб от индивидуальной непереносимости».

В 2002 году в Москве погиб известный журналист, его фамилию я, к сожалению, не помню. Если следовать тому определению, что вы прочитали выше, то здесь в точности повторился «классический несчастный случай». Журналист упал с лошади и сломал руку. Врач ввел обезболивающее, на которое у пострадавшего была аллергия. Результат — гибель пострадавшего.

Совершенно ясно, что никакой угрозы жизни больного не было, а значит врач должен был сделать пробу на переносимость лекарства. Здесь имела место обычная халатность, или, в юридической трактовке, — убийство по неосторожности.

Я не знаю, чем закончилось для врачей разбирательство по этому случаю, но думаю, что они, как обычно, ушли от ответственности.

Грехи врачей земля укрывает.

((Пословица).)

При существующей трактовке врачебных ошибок, ждать от врачей реальной ответственности не приходится. Все, кто мало-мальски знаком с медициной, знают, что халатность среди медработников — не редкость. Приведенные трактовки рассматриваемых понятий, несомненно, удобны врачам, но они противоречат не только основам юриспруденции, но и элементарной логике. Да, людям свойственно ошибаться, но ошибка ошибке, как говорится, рознь.

Всегда, в любых сферах человеческой деятельности ошибки делились на случайные и совершаемые по халатности, т. е. по причине пренебрежения установленными правилами. И ответственность за них, естественно, предусматривалась разная. Профессия медработника в этом смысле, по моему глубокому убеждению, не должна ничем отличаться от любых других.

Кроме того, как мы уже могли убедиться, неправильные действия, совершаемые врачами в отношении больных преднамеренно, — отнюдь не редкость. При нынешней же трактовке врачебной ошибки, врачи, фактически, получают индульгенцию на преступление! Ведь чуть ли не все преднамеренные преступные действия врачей очень легко можно выдать за случайную ошибку. Поэтому ошибки врачей следует рассматривать по аналогии с общей юридической практикой, что применяется к причинению какого-либо материального ущерба.

При наличии ущерба на определенную законом сумму, всегда возбуждается уголовное дело, а затем, в зависимости от выясненных обстоятельств, либо находятся и наказываются виновные в его причинении, либо — если установлено, что виновных нет (ущерб произошел, к примеру, по причине «непереборимых обстоятельств») — дело закрывается. Наличие и характер врачебных ошибок (ущерба) должны, конечно же, устанавливать независимые эксперты.

Тот же академик А. Н. Орлов в своей книге «Актерское мастерство врача» (!) пишет: «К сожалению, мы часто являемся свидетелями «общенародного» обсуждения и осуждения врачебных ошибок не только больными, но и журналистами, людьми далекими от медицины. При этом они либо вовсе обходят объективные причины врачебных ошибок, либо в сенсационном, обвинительном тоне сообщают о каком-нибудь конкретном случае, причем, как правило, неквалифицированно и, что еще печальнее, далеко не беспристрастно».

Я оставлю эту цитату без комментариев — думаю здесь все понятно. Скажу только, что уважаемый академик путает пристрастность с эмоциональностью. Писать же без эмоций о преступлениях и безобразиях, творимых врачами, просто невозможно!

Интересно, а какие же причины ошибок врачи считают объективными?

Академик Орлов приводит на этот счет такие примеры:

— методы исследования «уводят» врача от рационального диагноза и дают ошибки в 12–38 % случаев;

— рост лиц пожилого возраста с атипичным течением болезни;

— снижение иммунитета населения.

Если такое понимание не является типичным проявлением профессионального кретинизма (см. гл. 2), т. е. видом «добросовестного заблуждения», то это значит, что академик намеренно вводит в заблуждение читателей. А это уже просто непорядочно.

Мы, больные, всегда наивно считали, что врачи для того и учатся так долго своей специальности, чтобы правильно трактовать результаты исследований, учитывать пожилой возраст пациентов, проверять при необходимости уровень иммунитета больных и т. п. Все приведенные «объективные» причины, на самом деле — распространенные среди врачей доводы для оправдания халатности!

Для своего оправдания у врачей даже существуют понятия «стадия мнимого благополучия» в течении болезни и «идиопатия». Последний термин употребляется врачами, когда болезнь протекает «нетипично», т. е. не так, как хотят ее видеть врачи. Не правда ли, очень удобно?

Есть свидетельства, что академик Г. Илизаров — автор известного аппарата и метода лечения переломов — при неудачах в лечении обычно говорил: «Эта кость повела себя неправильно». Конечно же, кость всегда ведет себя так, как ей предназначено природой, но ведь академик не может ошибаться…

Еще одной причиной, призванной вызывать сочувствие к «проштрафившемуся» врачу — по мнению академика Орлова — является то, что объем всей медицинской информации не может быть усвоен одним человеком. Число известных наименований заболеваний превышает 10 тысяч, симптомов — 100 тысяч, наименований операций — десятки тысяч. Методов исследования — тысячи.

Если подходить с таких позиций, то можно отказаться, например, от ремонта телефонных автоматических станций или суперкомпьютеров — там миллионы компонентов и отказ любого из них можно по аналогии трактовать, как отдельную болезнь.

У меня подобные проблемы медиков сочувствия не вызывают. Во-первых, у врачей есть десятки специализаций, а точнее — более семидесяти. Это уже причина для деления приведенных цифр, как минимум, на 70. Во-вторых, я уже говорил, что и в методологии медицины, и в головах многих врачей царит хаос. В число приведенных академиком методов исследований и наименований операций, конечно же, входят и те, что существуют еще со времен Гиппократа. Многие из них давно не применяются и представляют только историческую ценность. Получая новое, врачи забывают избавляться от старого. В-третьих, болезней со схожими симптомами не 100 тысяч, а раз в тысячу меньше, и это намного упрощает диагностику. Скажем, симптомы перелома конечности трудно спутать с симптомами гриппа, не правда ли?

«Ошибки являются только ошибками, когда у тебя есть мужество их обнародовать. Но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает их скрыть».

(Ж. Л. Пти. Французский хирург.)

Это высказывание Ж. Л. Пти я рекомендую врачам читать ежедневно, хотя не совсем с ним согласен — и обнародованная ошибка может быть преступной.

На сегодня в большинстве стран не существует формально организованной, целостной системы защиты прав пациентов. Сами больные, как категория непостоянная, разобщены. Нет тесного взаимодействия и между организациями, защищающими их права. Но, все-таки, нельзя сказать, что система защиты отсутствует. Какие-то ее элементы есть в любой стране. Рассмотрим же их.

Система защиты граждан от причинения вреда медиками должна выполнять две функции: превентивную и ликвидационно-компенсационную.

Назначение первой, как явствует из названия, предотвращать неправильные врачебные действия и негативные последствия от них. Второй — устранять возникшие негативные последствия и компенсировать больному или его родственникам причиненный медициной моральный и материальный ущерб.

Субъектами же, входящими в систему защиты, могут выступать:

— сами больные, их родственники и близкие;

— общественные организации;

— учебные заведения;

— средства массовой информации и издательства;

— государственные контрольные органы;

— страховые компании;

— законодательные органы;

— суды.

Какие превентивные защитные мероприятия и действия могли бы проводиться и частично уже проводятся этими субъектами? Например, следующие:

— обеспечение необходимого минимума медицинского и правового образования населения;

— периодическая государственная аттестация врачей на допуск к работе;

— разработка и совершенствование критериев качества лечения;

— экспертные проверки качества лечения государственными контрольными органами и страховыми организациями;

— добровольное страхование больных от вреда, причиненного врачебными действиями;

— обязательное предоставление больным информации о профессиональном уровне врачей, количестве и характере совершенных ими ошибок, об уровне аккредитации ЛУ, количестве рекламаций (регрессных исков), предъявленных ЛУ на качество лечения;

— предупреждение врача (медсестры) о неправильности их действий;

— замена плохого врача (медсестры);

— публикации в средствах массовой информации материалов, посвященных случаям варварства и принятым мерам;

— опубликование популярной, учебной, правовой информации на медицинские темы.

К ликвидационно-компенсационным мероприятиям я отнес следующие:

— лечение пострадавшего за счет виновного ЛУ (желательно в другом ЛУ);

— судебные решения о выплате ЛУ пострадавшему или его родственникам компенсации за причиненный вред;

— выплата пострадавшему (его родственникам) страховки;

— лишение виновного медработника права на лечебную деятельность или закрытие ЛУ;

— снижение уровня аккредитации ЛУ или аттестации медработника с переводом на другую работу;

— увольнение виновного медработника;

— штраф, налагаемый на виновного медработника;

— лишение свободы виновного медработника решением суда.

Конечно же, возможны и какие-то другие меры. Часть из перечисленных мероприятий может проводиться уже сегодня во всех странах СНГ, часть — только в некоторых из них.

Больные должны четко знать свои права и пользоваться ими. Единых для всех стран прав пациентов не существует и вряд ли когда-нибудь они будут. Но те, что на сегодня разработаны, во многом повторяются. Поэтому я приведу в качестве примера права, действующие в лечебных учреждениях Украины.

Во всех лечебно-профилактических учреждениях независимо от организационно-правовой формы собственности, должны придерживаться прав и свобод пациента, которые формируются из основных прав гражданина по четырем основным направлениям.

— право на защиту своих интересов;

— право на информацию;

— право на свободу выбора;

— право быть услышанным.

1.1. получении квалифицированной медицинской помощи в объеме и последовательности, определенных стандартами качества и существующими программами предоставления медицинской помощи без дискриминации по полу, возрасту и социальному положению больного;

1.2. обеспечении безопасности пребывания пациента в лечебном учреждении, внимании и уважении к нему;

1.3. получении неотложной медицинской помощи, а также дополнительной, что предоставляется лечебным учреждением другим пациентам бесплатно (кроме платных услуг, которые оплачивает пациент в случае пользования ними).

1.4. защите от шарлатанства, жульничества и некомпетентности;

1.5. защите от неблагоприятного действия экогенных факторов (курение других пациентов, инфекционное заражение);

1.6. конфиденциальности всей информации и записей (кроме случаев, определенных законом);

1.7. защите от самого пациента (при признании его недееспособным).

2.1. членами лечебного персонала, которые непосредственно принимают участие в предоставлении медицинской помощи данному больному;

2.2. определенной информацией о диагнозе, методах и средствах лечения, прогнозе, терминологии (которую пациенты должны понимать), об изменениях в течении и лечении болезни, о наличии альтернативных методов лечения, последствиях их применения или отказа от них;

2.3. правилами больницы, инструкцией поведения в ней, распорядком дня;

2.4. факторами, которые определяют состояние здоровья, влияние на которые зависит от самого больного;

2.5. необходимостью обслуживания пациента после окончания данного лечения(диспансеризация, перевод в другое лечебное учреждение, протезирование, наблюдение поликлиники, санаторно-курортное лечение, оформление на инвалидность, реабилитация);

2.6. возможность получения подробной сжатой выписки из истории болезни с результатами лечения, доступом к медицинской документации, что имеет отношение к данному пациенту.

3.1. лечащего врача, методов и средств лечения;

3.2. отказ от лечения (до определенной черты, установленной законом) после предварительного предупреждения о последствиях;

3.3 отказ от участия в научно-исследовательских экспериментах;

3.4. отказ от экстренных (срочных) методов лечения при значительной вероятности осложнений;

3.5. отказ от реанимации (при наличии определенного законодательства).

Любой отказ должен быть задокументирован.

4.1. свободное общение с близкими (родными) в границах лечебного учреждения;

4.2. наличие возможности для общения с духовным пастырем независимо от вероисповедания;

4.3. предъявление жалоб устно или в письменной форме на надзор и обслуживание с требованием их рассмотрения и ответа в письменном виде;

4.4. наличие информации о подчиненности, с указанием атрибутов, куда еще можно обратиться с жалобой;

4.5. обеспечение уверенности в справедливом решении любых конфликтных ситуаций, связанных с обследованием, лечением, диспансеризацией, реабилитацией.

Лечебное учреждение должно гарантировать всем пациентам предоставление прав, определенных «Положением о правах пациента». С этой целью должны быть исполнены следующие условия:

1. В каждом подразделении ЛУ должны быть копии «Положения о правах пациента».

2. Медицинский персонал должен быть ознакомлен с «Положением о правах пациента», чтобы уметь разъяснить пациентам их права.

3. При предоставлении медицинской помощи иностранцам, лицам со слабым зрением и слухом, ЛУ должно обеспечить визуальную, вербальную, письменную информацию о правах пациента, а также переводчика или представителя пациента.

4. Ознакомление с «Положением о правах пациента» должно быть задокументировано в истории болезни, амбулаторной карте.

Приведенные права далеки от идеала, но это уже «кое-что». Любопытно, что в некоторых больницах Киева в тексте из пункта 3.1. незаконно изъято положение о свободном выборе врача.

Необходимо также знать, что ЛУ не имеет права отказать в приеме тяжелобольного, если для его лечения имеется вся необходимая стационарная база (реанимационное отделение и т. п.). Высказывания типа «этот больной не из нашего района» или «…не нашего профиля» противоречат закону.

Кому жаловаться, если ваши права нарушаются? Если речь не идет об очень серьезных нарушениях с тяжелыми последствиями, для начала попробуйте обратиться к непосредственному начальнику того лица, которое, на ваш взгляд, виновно в нарушениях. Например, жаловаться на медсестру можно старшей медсестре и врачу; на врача — старшему ординатору (если он есть) или заведующему отделением. Если вопрос, по которому вы обращаетесь, не мелкий, лучше обращаться в письменной форме.

Пишите вашу жалобу (заявление) в двух экземплярах. Если у начальника в штате имеется делопроизводство или секретарь, обязательно зарегистрируйте оба экземпляра. Второй экземпляр оставьте себе. Если делопроизводства нет, пусть должностное лицо просто поставит дату приема заявления и распишется на вашем экземпляре.

Если вы не знаете, кто виноват в нарушении ваших прав, можете сразу обращаться к начальнику ЛУ или выше.

Помните, что во многих странах имеются законы, регламентирующие порядок рассмотрения обращений граждан. В Украине, например, он так и называется: «Закон об обращениях граждан». Законом предусмотрены сроки для рассмотрения жалобы и принятия решения. Обычно дается не более пятнадцати суток, в сложных случаях — до месяца.

Если решение по вашей жалобе вас не устраивает, обращайтесь в следующую инстанцию, но уже с приложением полученного ответа. Если вам просто не ответили в установленный законом срок, смело подавайте жалобу выше.

В некоторых случаях, например, когда врачи совершили серьезную ошибку и пытаются это скрыть, приведенный выше порядок жалобы неприемлем. Пока вы будете обходить инстанции, врачи будут «заметать следы». Больше того, ваши обращения только «растревожат улей» — начнется уничтожение или фальсификация документов и т. п. Поэтому в таком случае надо сразу обращаться к юристам и далее действовать по их совету или, если есть медицинская страховка, в страховую компанию [10].

Узнайте, есть ли в вашем регионе общественные организации, защищающие больных. Можете обратиться сначала туда — вам подскажут, что делать и, возможно, помогут.

Если по вине врачей произошло самое страшное и родственники умершего обращаются в прокуратуру, происходит, как правило, следующее. Пока прокуратура рассматривает обоснованность претензий, в ЛУ назначается внутриведомственная комиссия. Врачи действуют по давно отработанной схеме. Лечащему врачу объявляют выговор, переводят на другую работу и т. п. При этом его предупреждают, мол, «раскроешь рот — хуже будет». Следствие использует выводы ведомственной комиссии, проводит судебно-медицинскую экспертизу, которая подчинена… Минздраву [10].

Пока судебно-медицинская экспертиза не будет подчинена Министерству юстиции (как в демократических странах), на справедливость рассчитывать не стоит.

По статистике, «врачебные дела» до суда практически не доходят. Во всех странах мира юристы единогласно признают категорию споров «врачебная ошибка» самой сложной по доказуемости. Медицинский клан стоит за своих членов «насмерть». Не существует действительно независимой медицинской экспертизы. Мало смелых и «денежных» истцов с активной жизненной позицией и, как следствие, юристы не имеют практики в таких делах [11].

Но если вы все же решили идти до победного конца, оптимальным следующий порядок действий [10].

1. Подать заявление в прокуратуру на привлечение к уголовной ответственности медицинского учреждения (а не врача).

2. После признания заявителя потерпевшим, его должны признать гражданским истцом, как правило, в месячный срок.

3. Если такое решение затягивается, можно подавать в суд на юридическое лицо, виновное в этом.

4. Если у заявителя есть деньги, то после принятия решения о возбуждении уголовного дела сразу же обратиться в один из центров независимой судебно-медицинской экспертизы.

5. Для принятия судом решения о возмещении материального ущерба и морального вреда, необходимо собирать все медицинские документы, квитанции, чеки на лекарства, документы, подтверждающие реальные расходы. Кроме того, очень важно, чтобы все жалобы больного и все назначения врача были точно записаны в истории болезни (амбулаторной карточке). Необходимо проверять то, что пишет в карточке (истории болезни) врач, а если надо, то и требовать внесения в карточку тех или иных жалоб на здоровье или назначений, сделанных врачом только в устной форме.

В новые Уголовные кодексы некоторых стран СНГ уже внесены статьи, регламентирующие ответственность врачей и защищающие права пациентов. В России, например, это следующие статьи: 109 — причинение смерти по неосторожности, 118 — причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью, 122 — заражение ВИЧ, 124 — неоказание мед. помощи, 235 — незаконное занятие частной медицинской практикой, 236 — нарушение санитарно-эпидемических правил, 163 — вымогательство, 290 — получение взятки, 292 — служебный подлог, 293 — халатность и др.

В России открывается сеть юридических консультаций «Право на здоровье» в рамках одноименной программы с участием Федерального Союза адвокатов.

Особо надо сказать о патологоанатомической службе (ПС). Только вскрытием точно устанавливается причина смерти. Отсюда понятно, почему врачи-чиновники в свое время немало постарались, чтобы патологоанатомы работали под их «патронажем». Отделения патологоанатомии в СССР и еще недавно во всех странах СНГ входили в систему ЛУ, подчиняясь их главврачам. В Украине и, на сколько мне известно, в России ПС формально вывели из структуры ЛУ, оставив ее в системе МЗ. Это, конечно же, не более, чем отвлекающий маневр и никоим образом не сняло проблемы.

Врач — пациенту:

— Все нормально, через недельку вас посмотрит Петр Иванович.

— А кто это?

— Наш патологоанатом.

Прозекторские, как правило, находятся вместе с моргами на территориях ЛУ. Это приводит к косвенной зависимости патологоанатомов от начальников ЛУ. Кроме того, позволяет установить врачам-клиницистам тесные неформальные отношения с работниками ПС. Врачи всячески стремятся придать таким отношениям статус дружеских. Такая «дружба», конечно же, подкрепляется материально. Врачам, виновным в смерти больного, необходимое экспертное заключение, надо полагать, обходится недешево. Поэтому в дружбе заинтересованы обе стороны.

А главное — у Минздрава в руках остались все «рычаги» для обеспечения сокрытия правды и обеспечения «красивой» статистики.

Главный патологоанатом МЗ Украины П. Червяк утверждает, что расхождение между прижизненным и посмертным диагнозом составляет 10–15 %. Я думаю, что в действительности расхождение намного больше. Но даже если взять за основу эти цифры, то, скажите на милость, где те 10–15 % врачей, которые ежегодно несут хоть какую-то ответственность за свой неверный диагноз, приведший к смерти больного?

Врачебные ошибки, даже если они доказаны, разбираются на закрытых (!) патологоанатомических конференциях, куда приглашаются только врачи. Родственники больных и юристы остаются в неведении относительно истинного характера ошибок врачей и причин смерти больных.

История с сотнями безнаказанных убийств, совершенных «доктором смерть» — Г. Шипменом, по-моему, стала ярчайшим подтверждением того, что существующая у врачей трактовка понятия «врачебная ошибка» абсолютно неприемлема, и того, что даже в развитых странах фактически отсутствует сколько-нибудь серьезная система защиты пациентов.