Глава 12

Вам поставили диагноз…

— Доктор, что в моем диагнозе означает Ч. Е. З?

— Черт его знает!

В наше время возможности диагностики чрезвычайно велики и существенно превышают возможности лечения. Все это благодаря сделанным нами, больными, открытиям и изобретениям. Можно с уверенностью говорить, что в мире уже существуют все необходимые средства для того, чтобы диагностировать любое заболевание. Другое дело, что некоторые из них очень дороги или еще не внедрены в широкую практику. Но даже той материальной диагностической базы, которой уже располагают в странах СНГ районные (в крупных городах) и областные ЛУ, достаточно для диагностики большинства известных болезней. Поэтому больные, обращаясь к врачу, вправе рассчитывать на объективный диагноз.

Для общей эрудиции приведу вкратце существующую у врачей классификацию диагнозов [9].

Диагнозы подразделяются на: клинический (прижизненный), патологоанатомический, эпидемиологический и судебно-медицинский.

Клинические диагнозы классифицируются так. По способу установления: прямой и дифференциальный. По времени: ранний и запоздалый (поздний). По методу построения: диагноз по аналогии; синтетический или полный диагноз; дифференциальный и, как часть его — диагноз путем исключения; установленный путем наблюдения; по лечебному эффекту; по результатам вредного действия лечения; установленный при операции; при патологоанатомическом вскрытии.

По степени доказательности: обоснованный (достоверный), который расценивается как окончательный, и гипотетический (предположительный), который расценивается как предварительный.

Предварительный диагноз обычно устанавливают при обращении пациента за медпомощью, но он же может быть и окончательным. В течение трех дней должны быть проведены основные клинико-лабораторные и инструментальные исследования.

Окончательный диагноз формулируется при завершении обследования больного в связи с выпиской или смертью. В заключительном диагнозе указываются основной диагноз, осложнения основного заболевания и сопутствующие диагнозы.

Теперь перейдем к неприятностям, подстерегающим больного при диагностике.

Недавно в России, в Ярославской области, Министерством здравоохранения были проведены проверки правильности постановки диагнозов врачами. Выяснилось, что правильные диагнозы ставятся только в 14–16 % случаев! Уверен, что в Украине этот показатель не лучше. Эти жуткие цифры, конечно же, происходят, в основном, от низкого профессионального уровня врачей. Вот почему больные должны быть всегда начеку.

Постановка диагноза, несомненно, является одним из важнейших, если не важнейшим этапом в лечении болезни. Очевидно, что если диагноз поставлен неправильно — неправильным будет и лечение.

Беседуют два врача. Один очень расстроен:

— Лечил больного от язвы, а вскрытие показало — рак.

— Это ерунда. Я год лечил пациента от желтухи. Оказался — китаец.

Перескажу историю, которую я услышал в очереди на прием к врачу от пожилого — лет семидесяти — мужчины. Ночью, во время сна, у него отказала одна рука. Утром он обратился к невропатологу — одной из уже известных вам из гл. 8 «охотниц». Варварка поставила диагноз «невралгия». С этим диагнозом больной полгода обследовался в нескольких ЛУ на невралгию — делал снимки позвоночника, консультировался у разных специалистов. Все врачи (конечно же, варвары) в один голос повторяли, что «наверное невралгия», пока больной не попал, наконец, к нормальному доктору, сказавшему, что скорее всего имел место микроинсульт.

Рассказывая это, несчастный стоял в очереди к той же самой варварке, чтобы получить у нее направление на компьютерную томограмму головы — то направление, которое она должна была немедленно дать еще полгода назад. Чем все это закончилось я, к сожалению, не знаю. Но из уже известного понятно, что варварка грубо нарушила канонический принцип диагностики — исключить сначала наиболее опасное заболевание. Впрочем, возможно она пыталась действовать так, как предписывают медицинские учебники и исключить сначала наиболее распространенное заболевание. Но, в таком случае, эти учебники никуда не годятся!

— Доктор, вы просто провидец! Как вы и говорили моей теще, она не прожила и месяца.

— Да, с таким раком, какой был у нее, дольше не живут.

— Нет, доктор, рака у нее не оказалось. Через три дня после вашего диагноза она попала под машину.

Вспомнился и другой случай, рассказанный мне Виктором Б. (имена изменены). Как-то заболел его шестилетний сын. Мальчик в течение продолжительного времени кашлял, состояние его ухудшалось. Наталия — жена Виктора — обратилась вместе с сыном к врачам. Те не могли сказать ничего конкретного. Наконец, мать с мальчиком дошла по инстанциям до ведущего терапевта, профессора — главного аллерголога страны.

Профессор поставила диагноз «астма на почве пылевой аллергии» и сказала, что это пожизненно. Она назначила «лечение» противоаллергическими средствами — спреями, которые используются обычно для временного улучшения состояния астматиков. Вдобавок к этому, профессор настоятельно порекомендовала родителям «навести в доме чистоту».

Виктор и Наталия были в шоке. Фактически их сына, согласно окончательного диагноза, ждала инвалидность. Но вдруг Виктор вспомнил, что несколько лет назад у дочери, которая старше сына, были подобные симптомы, и тогда назначенные врачом анализы выявили стафилококк. После соответствующего лечения у нее все прошло.

Наталия снова обратилась к врачам — с просьбой сделать сыну такой же анализ, — но те, посмотрев заключение профессора, отказывались, ссылаясь на авторитет. Наталия настояла. Анализ подтвердил догадку Виктора! В результате лечения мальчик быстро выздоровел!

Приведенные выше случаи, и другие — подобные им, окончательно убедили меня в том, что я уже давно предполагал: чрезвычайно важна точность именно первого окончательного диагноза. Врачи редко и очень неохотно его меняют, причем тем неохотнее, чем авторитетнее автор первого диагноза. Если первый диагноз ошибочен, последствия могут быть очень тяжелыми.

— Как поживает пациент с манией преследования?

— Мы почти закончили курс лечения, но тут его застрелил какой-то киллер!

Я давно заметил, что с методологией диагностики у врачей что-то не так, но когда немного ознакомился с действующими сегодня теоретическими основами и принципами построения диагноза, то был просто ошарашен! Веками существующие в медицине фатальные причины ее кризиса (см. гл. 5), тяга врачей к безответственности, привели к тому, что наука о диагнозе развивалась, в основном, в направлении поддержания, сохранения искусственно созданных противоречий, даже несмотря на очевидные логические несоответствия.

Только в конце XX века врачи, будучи вынужденными под давлением общественности что-то менять в прежних подходах к лечению, признали, что имеет место «глубокий нозологический кризис в современной медицине».

Испуганный больной жалуется терапевту:

— Был, мол, у хирурга, сказал, что болит живот, а он хотел отрезать уши.

— Ох уж эти хирурги! — говорит терапевт. — Им бы только резать и резать. Ничего, сейчас я выпишу таблетку, от которой уши сами отпадут.

Здесь я должен пояснить, что «нозологический принцип» предполагает учет типа возбудителя болезни, вызываемых патологических изменений, динамики процесса и причинно-следственных взаимосвязей между патологическими процессами. Все это раньше, как правило, просто игнорировалось, обычно не учитывается и сейчас! Причем такие «великие достижения» — достояние не только врачей СНГ. Тон здесь задавала ВОЗ.

Один из ярких примеров алогичности: «болезни века» — атеросклероз и гипертоническая болезнь, являющиеся причинами инфарктов и инсультов были переведены ВОЗ в ранг фоновых заболеваний. Некоторые здравомыслящие врачи, чуть ли не плача, просят ВОЗ признать, что инфаркты и инсульты — это следствие основного заболевания, но «ВОЗ и ныне там».

Борьба между медиками продолжается. Успокаивает здесь только то, что, по словам врачей, «учение о диагнозе — одно из самых динамичных в медицине». Только с конца XX века медицина начала переходить от симптоматического лечения к этиологическому. Образно говоря, веками больной зуб лечили обезболивающими таблетками, и лишь теперь пришли к выводу, что надо лечить кариес!

Учитывая сложности врачей, я буду кое-где пользоваться, в том, что касается диагноза, собственной, понятной читателю терминологией.

И хороший, и плохой врач могут поставить больному как правильный, так и ошибочный диагноз — это аксиома. Абсолютно ясно, что варвар делает ошибки чаще. Но самое страшное то, что он может поставить неправильный диагноз преднамеренно. Скажем, он хочет побыстрее отвязаться от больного или надеется выкачать из него побольше денег.

— Ей-Богу, ничего не могу у вас найти! Вы здоровы! — говорит врач больному.

— А если я скажу вам чем болею? Вы поделитесь со мной гонораром?

При этом не следует думать, что неправильный диагноз просто не ведет к излечению. Нелеченная болезнь, как правило, осложняется, а неправильное лечение чревато возникновением других болезней — ведь многие лекарства имеют побочное действие.

Кто из вас не слышал о чудесных исцелениях больных таким смертельно опасным заболеванием, как рак? Я не имею в виду те виды рака, которые действительно признаны излечимыми. Так вот, ретроспективные исследования этих больных в большинстве случаев приводили к выводу об ошибочности ранее поставленных диагнозов. И все это после того, как люди получили большую психологическую травму и потратили на лечение от «рака» кучу денег и уйму времени!

Как и в случае с анализами, чем больше врачей осмотрят больного и поставят диагноз (только не консилиум!), тем меньше вероятность ошибки.

Хочу успокоить, что во многих случаях диагностика не требует большого врачебного опыта и знаний и по силам простому фельдшеру. Это, прежде всего, такие болезни, как ОРЗ, детские инфекции, травмы и др. Но в большинстве случаев, особенно при хронических заболеваниях, диагноз поставить достаточно сложно.

Еще сложнее врачу поставить углубленный (нозологический) диагноз. Что имеется в виду? Например, врач по результатам рентгеновского обследования и анализа крови «на ревмо-пробы» ставит диагноз «полиартрит» и назначает вам симптоматическое лечение. Вы довольны? Да — если вы неопытный больной. Нет — если вы знаете, что только выявление причины возникновения полиартрита (лично я знаю их несколько) позволит вам вылечить это заболевание.

У меня, например, симптомы полиартрита появились на почве повышения в крови количества мочевой кислоты (гиперуракемия), но ни один врач не предложил мне сделать анализ на определение уровня этой кислоты. Я назначил его себе сам! Адекватное лечение полностью устранило болезненные симптомы.

Причины же гиперуракемии до конца еще не изучены. Известно лишь, что в этом бывают «виноваты» почки или печень. Анализов, позволяющих уточнить причину, нигде не делают, хотя, в принципе, это возможно — необходимо исследовать ферменты крови. Лаборатории не имеют соответствующего оснащения и реактивов. Но никто и не стремится к их оснащению. Врачи предпочитают не забираться в такие «дебри» и лечат, опять же, только симптомы — назначают препараты, снижающие уровень мочевой кислоты в крови или тормозящие ее синтез в печени. Последний же способ лечения, уже сам по себе, может привести к серьезному повреждению печени. Аналогично, как вы уже поняли, врачи лечат большинство болезней. В таком подходе, в игнорировании золотого правила исследователя — «смотреть в корень» — и заключается нозологический кризис.

Варвар почти всегда не ставит углубленного диагноза, даже если позволяет диагностическая база ЛУ. Не ставит он, как правило, и расширенного диагноза — учитывающего несколько, а не только одно заболевание. Недостижимым идеалом, к которому должен стремиться каждый врач, является полный диагноз — вся совокупность частных углубленных диагнозов в их взаимосвязи. Иначе говоря, это то, к чему должен как можно ближе приближаться расширенный диагноз. Диагноз, максимально приближенный к полному, можно назвать условно полным.

При любых, особенно хронических, заболеваниях очень поможет врачу в постановке условно полного диагноза рассказ больного о том, как развивалась его болезнь: какие симптомы появились сначала, а какие — позже. Это, возможно, позволит выявить и устранить первопричину всех недугов.

— Алло! Доктор, вы можете мне поставить диагноз по телефону?

— Раздевайтесь!

Но даже если хороший врач поставил вам условно полный диагноз, а у вас возникли сомнения или диагноз слишком серьезный (говорят: прогноз неблагоприятный), обязательно обследуйтесь у другого врача, а еще лучше — в другом ЛУ. Только не говорите новому врачу своего диагноза, не показывайте результатов прежних исследований — они могут быть ошибочными. И, главное, никогда не отчаивайтесь!

Еще один хороший способ убедиться, что ваши диагноз и лечение правильные — найти «друга по болезни», т. е. больного с той же болезнью, что и у вас или уже вылечившегося от нее. Понятно, что последнее предпочтительнее. Вы сможете взаимно обогатиться неоценимой информацией — сопоставить свои симптомы, узнать полезные сведения о врачах, об исследованиях, о лекарствах, контролировать правильность лечения и многое другое. Именно благодаря «другу по болезни» и я когда-то смог убедиться, что мои анализы и диагноз верны. Имея на руках результаты анализов и зная диагноз, мы просто сравнили свои симптомы. И первое, и второе совпадало, что окончательно рассеяло наши сомнения.

Конечно, лучше, если ваш друг по несчастью обследуется и лечится у другого врача. Еще лучше, если вы познакомитесь с несколькими такими людьми. Тогда у вас будет уже нечто вроде клуба по интересам. Расширяя ваш круг и интересы, со временем, вы сможете составить хорошую конкуренцию даже Пиквикскому клубу. А общение с врачами позволит вам иметь неисчерпаемый источник вдохновения для издания собственных клубных записок.