Лечение бронхиальной астмы можно разделить на две составные части:

1) плановое (основное, базисное) лечение или, как еще его называют, лечение, направленное на достижение контроля заболевания. Это лечение проводится, когда нет обострений, для профилактики приступов бронхиальной астмы;

2) лечение обострений (приступов) бронхиальной астмы.

При плановом лечении выбор лекарственной терапии зависит от степени контроля бронхиальной астмы. Напомним, что тяжесть течения бронхиальной астмы подразделяется на несколько степеней – от полностью контролируемой до неконтролируемой с частыми обострениями[110].

Всего различают пять ступеней медикаментозной помощи (табл. 8).

При всех ступенях лечения в обязательном порядке проводятся обучение пациентов самоконтролю своего состояния[111] и профилактика обострений[112].

На первой ступени, которой соответствует контролируемая форма бронхиальной астмы, планового лечения не требуется. Рекомендуют эпизодическое применение препаратов неотложной помощи. Основным таким препаратом является бета (?2)-агонист быстрого действия. При наличии противопоказаний к его использованию применяют ингаляционные антихолинергические средства, таблетированные ?2-агонисты короткого действия, некоторые ?2-агонисты длительного действия и теофиллин короткого действия[113].

Таблица 8

Если возникает нужда в регулярном применении ?2-агонистов короткого действия, то, следовательно, астма уже не является хорошо контролируемой, и в этом случае переходят к другой ступени лечения (см. табл. 8). На второй ступени препарат неотложной помощи комбинируют с регулярной поддерживающей терапией. Если не удается достигнуть полного контроля заболевания, то ступень терапии повышают. При лечении используют в первую очередь основные препараты, а при невозможности их использования – альтернативные. Необходимо отметить, что эта схема «не догма, а руководство к действию» и является стратегическим ориентиром. Тактика выбора лечебных препаратов и последовательность их применения остаются за лечащим врачом.

Целью терапии является достижение ступени контролируемой формы бронхиальной астмы.

После того как достигнут полный контроль бронхиальной астмы, пересмотр лечебной схемы проводят каждые 3 – 6 месяцев.

В случае если в течение 3 месяцев удается полностью контролировать бронхиальную астму, то возможно постепенное уменьшение ступени терапии. Если за этот срок не удается достигнуть полного контроля бронхиальной астмы, то прежде всего оценивают правильность и тщательность выполнения пациентом врачебных рекомендаций и только потом решают вопрос о переходе на более высокую ступень терапии.

Уровень контроля бронхиальной астмы оценивается как врачом, так и самостоятельно пациентом при помощи дневника самонаблюдения[114]. Регулярность визитов устанавливается врачом в индивидуальном порядке. После начала лечения, как правило, улучшение наступает через 1 – 2 недели, однако максимальный эффект терапии проявляется через 3 – 4 месяца.

В большинстве случаев бронхиальную астму удается контролировать при помощи лекарственной терапии. Однако в некоторых, весьма немногочисленных случаях этого не происходит. Если пациент находится на четвертой ступени терапии и состояние его не улучшается, то считается, что это бронхиальная астма, трудно поддающаяся лечению[115]. В этих случаях необходимо тщательно проанализировать следующие моменты:

• правильность поставленного диагноза бронхиальной астмы;

• тщательность соблюдения назначенной терапии;

• продолжает ли пациент курить;

• наличие сопутствующих заболеваний, способных ухудшать течение бронхиальной астмы.

Оценка этих факторов позволяет, как правило, выявить причину недостаточной эффективности терапии и предпринять соответствующие действия.

Объем терапии при приступе зависит от тяжести обострения бронхиальной астмы. При легком и среднетяжелом обострении применяют ингаляционные быстродействующие ?2-агонисты до 3 раз в течение 1 ч. В зависимости от реакции на лечение (хорошее, недостаточное или плохое) действуют по специальному алгоритму (рис. 8).

Рис. 8. Лечение обострения (приступа) бронхиальной астмы в домашних условиях[116]

Важно знать!!!

Пациенты с тяжелым обострением должны проходить лечение в условиях стационара!!!

Срочно обратиться за медицинской помощью необходимо в следующих случаях:

1. При легком обострении, но высоком риске тяжелых осложнений: это касается следующих групп пациентов:

• перенесших ранее угрожающие жизни обострения бронхиальной астмы;

• госпитализированных или обращавшихся за неотложной помощью по поводу обострений бронхиальной астмы в течение последнего года;

• принимающих в настоящее время или недавно прекративших прием системных ГКС;

• не получающих ингаляционные ГКС;

• если за последний месяц было использовано более 1 баллончика сальбутамола (или его эквивалента);

• имеющих психические заболевания или психосоциальные проблемы, включая употребление седативных препаратов;

• не выполнявших назначения врача.

2. При наличии любого из перечисленных симптомов[117]:

• лекарственный препарат быстрого действия не приносит облегчения или облегчение носит кратковременный характер; • улучшение состояния при применении лекарственных препаратов длится не более 3 ч;

• отсутствует отчетливое улучшение в течение 2 ч после начала терапии системными ГКС;

• состояние прогрессивно ухудшается;

• дыхание частое и с затруднением;

• разговор затруднен (возможно произнесение лишь отдельных слов);

• одышка возникает при разговоре, одышка в покое, туловище наклонено вперед;

• учащенное сердцебиение – более 100 ударов в минуту или замедление работы сердца – до 60 и менее ударов в минуту;

• цвет губ и (или) ногтей изменился (посерели или посинели);

• наличие шумного дыхания (дистанционные свистящие хрипы);

• ослабление шумного дыхания или его исчезновение;

• взволнованность, вялость или беспокойство;

• дыхание чаще 30 вдохов в минуту;

• значение ПСВ менее 60% от прогнозируемого или индивидуального лучшего показателя, даже после предварительного лечения;

• пациент измучен своим состоянием;

• если окружающие заметили у пострадавшего признаки возбуждения, заторможенности или спутанности сознания.

Для лечения острого приступа бронхиальной астмы категорически запрещается применять следующие лечебные методы:

• седативные препараты;

• муколититические препараты;

• антибиотики;

• физиотерапевтические процедуры.